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患者,女性,31岁,教师。
主诉:不规则**出血4天。
现病史:月经赶紧2天后出现紫黑色出血,量不多,用护垫即可,持续到2011年1月6号,未引起重视,1月6号下午无明显诱因下出血量增多,色鲜红,无血块,需用卫生巾两片,自发病以来无畏寒发热,无头痛、头晕,无腹痛,无胸闷、心悸,无一过性晕厥,精神、睡眠可,大小便正常。
既往史个人史家族史无特殊。
月经史:患者平素月经规律,13 岁,3-4天/30 天, LMP:2010-12-20。末次月经周期、经期、经量同以往,白带正常。
婚育史:24岁结婚。丈夫体健,孕2产1,顺产一子,6岁,人流1 次,末次妊娠4年前,上环3年。
查体:体温36.5度, 心律79次每分 呼吸18次每分 血压90/60mmHg
发育正常,营养中等,神清合作。全身浅表淋巴未触及,全身皮肤粘膜无黄染,心、肺正常。腹平软,下腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如。生理反射正常存在,病理反射未引出。
诊断:功能性子宫出血
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