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患者男,55 岁,因头部骨肉瘤在他院行手术治疗,术后多次放疗,约9 个月后其颅后部放疗部位出现一处放射性溃疡,经多次手术植皮效果不佳。入河南大学附属郑州市第一人民医院时,患者神志清,饮食好,创面分布于头部右后侧,两处溃疡直径分别为4 cm、2.5 cm,溃疡周围皮肤色泽晦暗,创缘隆起,创面基地凹陷,见灰黑色坏死组织,质硬,凹凸不平,部分溶痂,痂下可见蝇蛆,恶臭味明显,污染严重。
诊断:(1)头部放射性溃疡;(2)头部肉瘤;入笔者单位前溃疡创面反复发作约9 个月,在其他医院局部清创换药,入院当天创面局部再次清创时留取创面分泌物行药敏及培养,溃烂处组织较硬,考虑系放疗后组织纤维化所致。
全身应用拉氧头孢针,每次1.0 g(0.25 g/支),每8 小时1 次,查心电图、胸部正位片、肝胆脾肾彩超无异常。请肿瘤外科会诊后,考虑为头部软组织肉瘤再次复发,伴局部放射瘤性溃疡,行肿瘤标志物检查,局部组织病理活检,局部组织活检结果:头部组织坏死及少量梭形肿瘤细胞;头部CT 平扫、增强及三维重建示:右枕部见不规则软组织密度影,边界欠清晰,部分头皮及软组织缺如;增强扫描呈不均匀强化,部分组织环状强化,临近枕骨、颞骨局部骨质缺如、骨质密度不均匀伴虫蚀样改变,并侵蚀入乳突气房;请肿瘤外科、脑外科、麻醉科再次会诊讨论后,行头部创面扩创背阔肌游离皮瓣修复术,术中切除头枕部坏死组织,见肿瘤组织已经侵蚀部分颅骨,送快速冰冻切片提示恶性肿瘤,清除部分虫蚀样骨质直至见到健康骨组织,切除溃疡组织直至周围正常皮肤,清创后形成大小13 cm ×10 cm、深达枕骨大孔的巨大皮肤缺损创面,于右侧背部设计14 cm ×12 cm 大小的背阔肌游离皮瓣,吻合胸背动脉和颞浅动脉,两条胸背静脉分别吻合于颞浅静脉、右耳后静脉,术后应用低分子右旋糖酐500 mL/次,静脉滴注2 次每日,盐酸**针30 mg/次,肌肉注射4 次每日,前列地尔针20 μg/次,静脉滴注2 次每日,继续全身应用拉氧头孢针抗感染治疗1.0 g/次,每8 h 1 次,连续应用7 d,术后返回监护室即行皮瓣局部行红光治疗,观察皮瓣血运每小时1 次,创面每日换药时持续有少量分泌物流出。
术后12 d,再次行皮瓣局部扩创,见枕骨大孔肿瘤侵蚀的骨组织局部皮瓣与基底不粘连,局部有较多分泌物,再次手术清创,术后持续床头负压吸引,10 d 后创面愈合,未再见分泌物流出,皮瓣血运良好,住院48 d后患者痊愈出院。
来源:中华损伤与修复杂志(电子版)
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