应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）延缓

大**烟

应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）延缓
肾脏病慢性进展的又一典范——REIN试验
中华医学会肾病分会主任委员　复旦大学华山医院教授     林善锬


--------------------------------------------------------------------------------

    肾脏疾病慢性持续进展最终可导致慢性肾功能衰竭。患者或接受透析、移植治疗，或因严重尿毒症及并发症而死亡。多年来人们致力于研究造成慢性肾脏疾病持续进展的原因，以期找到延缓其进展的手段。80年代Brenner首先指出肾小球毛细血管跨膜压过高，不仅是许多慢性原发或继发肾脏疾病的血流动力学基础，也是造成肾脏病病变持续进展的关键。以后许多学者又进一步阐明这种肾小球毛细血管高跨膜压，可以通过压力性机制导致蛋白滤过增多，另外还可以激发肾小球的固有细胞，特别是系膜细胞，以及聚积而来的一些细胞特别是单核巨噬细胞等，产生多种与炎症有关的细胞因子、炎症因子和生长因子，最终导致肾小球硬化。而滤过的蛋白则在肾小管重吸收的过程中，又同样能诱发大量上述因子以及与血流动力学有关的血管活性物质。这些物质综合作用的结果最终会导致小管间质纤维化。

    80年代后期以来许多实验又发现在上述的病理生理过程中，肾素血管紧张素系统（RAS）起了特别重要作用。RAS的过度兴奋，不仅促使血压上升，更由于其对肾小球出球小动脉的选择性的作用，致使肾小球内毛细血管的跨膜压明显升高。另外，血管紧张素II本身还直接加剧导致上述硬化、小管间质纤维化等许多因素的产生和作用，因此阻断RAS自然成为延缓肾脏疾病慢性进展的最理想方法之一。







    90年代初期以应用卡托普利为主的Lewis试验，从临床上首次证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）中的卡托普利对1型糖尿病肾脏病变的有益作用；其后又有以苯那普利为主的AIIPRI试验，证明此类ACEI阻断对一些非糖尿病肾病也有一定效果。而90年代后期发表的以雷米普利（商品名瑞泰）为代表的REIN（Ramipril Efficency In Nephropathy）试验则最全面而有说服力地展示了ACEI在该领域应用的重要意义。







    REIN试验旨在探讨雷米普利对非糖尿病肾病的保护作用。该实验纳入352例各种非糖尿病慢性肾病病人。其后根据基础蛋白尿在1～2.9g或≥3g/24h分为I、II两组，再均随机分为应用雷米普利1.25～5mg/d或不用两组。其中第I组仍在进行，主要观察肾小球滤过率的变化，第II组结果已于1998年在国际著名Lancet杂志发表。REIN试验主要发现及意义在于：（1）证实除高血压以外，蛋白尿的多少是决定肾脏功能损伤进展的至关重要的因素，根据基础蛋白尿的多少，基本上可预测病人到达终末期肾衰的时间。在本实验中，肾脏功能下降的速度与蛋白尿的严重程度平行。该实验中以实测肾小球滤过率（GFR）表示肾脏功能改变，这在既往类似试验中是独一无二的。（2）雷米普利和其他降压药物相比，不仅能降低血压，还具有独特的减少蛋白尿的作用。在已完成的第II组中蛋白尿达到肾病综合征范围（>3g/d）病例中的对照组（即不用雷米普利组），降压对蛋白尿基本没有作用，而仅仅在应用雷米普利组对蛋白尿减少才有十分明显作用。说明单纯降低血压，尚不能有效地延缓肾脏疾病的进展，只有选用阻断RAS药物才能减少蛋白尿。由此直接证明了RAS兴奋在蛋白尿中的重要意义，以及阻断RAS还可以获得降压以外的特殊的减少蛋白尿的作用。（3）雷米普利减少蛋白尿作用，在肾病综合征范围蛋白尿的病人尤其明显，这种作用无论在重度（>7g/d）、中度（3.0～4.5g/d）或轻度（4.5～7.0g/d）蛋白尿者都一样，因此说明无论肾病患者的蛋白尿程度如何，均可从ACEI中获益。（4）在减少蛋白尿的同时，雷米普利可以延缓肾脏病变的慢性进展，这种保护作用，与其降低蛋白尿的作用是平行的。因此雷米普利既可降低血压，又减少蛋白尿，从而保护了肾功能。（5）雷米普利副作用甚少，治疗组严重非致命性的心血管事件发生率或死亡率与对照组基本上无差异。证明本药是安全可靠的。









    REIN试验结果给我们最大的提示是肾脏病慢性进展是可以为人们所控制的。除了降低血压、控制蛋白饮食等措施外，干预RAS也能达到相当满意的结果。临床观察也有数据证明，如果能积极长期降低血压、严格控制蛋白尿而使蛋白尿下降到1g/24h以下，慢性肾病中GFR的下降速率可以达到<1ml/a，实际上该数值也就是正常人随年龄增长而自然丧失的GFR。遗憾的是在目前许多临床实践中，一方面由于正常肾脏具有强大储备能力，肾脏受损程度并不能由血清肌酐的水平而反映出，因此常未能为人们所重视；另外，蛋白尿作为肾脏病进展的重要机制，也未被充分认识和重视，不少单位仅作定性检查而不作精确的定量。另外治疗中对蛋白尿下降的重视程度也不够，在选用降压药物时又常常未把阻断RAS药物列为第一位。即使使用，对其要求的剂量，各种药物选择与组合，以及出现副作用时如何正确认识与及时处理所乏认识，往往轻易停用阻断RAS这一十分关键的药物，从而失去了最可信赖的干预手段，导致十分遗憾的后果。相信通过REIN试验结果的介绍，能再一次引起我国肾病工作者对于慢性肾病（无论是原发性或继发性的）合理阻断RAS治疗的重要性的认识，从而使更多肾病病人获益。

[ Last edited by 大漠孤烟 on 2005-4-9 at 09:43 PM ]
此附件已经损坏等待作者修复

p****c

嗯嗯，不错，来了解一下