中医病历的书写

一*

中医病历的书写
1 、完整而正确的病历是诊断疾病的钥匙，是保证患者得到适当处理及正确治疗的先决条件，它记录着医生对病人进行诊断治疗的依据。
2、病历是复诊病案讨论的资料，是疾病统计和临床研究工作的基本资料，它包括有关疾病的全部材料。
3、病历反应医生观察、治疗病人过程中的思维及行动，是医生工作成绩的具体记录，是衡量医生工作质量及技术能力的标准之一。
4、病例是科研和教学的组成部分，是总结经验的依据。
5、此外，病历还是行政部门司法机关的参考。


中医门诊病案记录要求：
中医门诊病案力求简明扼要，其内容如下：
1、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、单位、职业、地址、诊病日期、门诊号、科别等。
2、初诊病历记录
问诊：主诉   扼要记明患者来诊的主要症状及时间。发病日期，经过特点，可能原因或诱因，治疗经过，效果何，伴见症状，与疾病有关的过去史、家族史等亦应问明。
望诊：注意神志、发育、形体、面色、舌象等变化，记录临床所见。
问诊：声音、语言、呼吸、咳嗽、呃逆、口气等，记录与本病有关的临床所见。
切诊：记录脉象与触诊等。
辩证：根据四诊资料，综合分析，按照中医辨证纲领，作出诊断。中医诊断基本上包括病因、病机、病性、病位及主要表现等。
治则：依据辩证，提出治疗方法。
方药：根据治疗方法选择切合病情的方剂及药物。
服用方法：交待服药及注意事项。
医生签名。
3、复诊病历记录
同一疾病的复诊，重点记录上次诊治后的病情变化情况，服药后的反应，新出现的那些表现及可能的原因。提出加减药物的理由，或改变其他方药。
不同疾病按初诊病历要求进行。

一*

附模式：
姓名：张某某  性别：男   年龄：22   籍贯：四川、成都  
单位：        职业：     地址：
初诊90年3月5日
问诊：主诉腹部冷痛、泄泻三天。病前一天晚上因腹部受凉，次日即感腹痛，喜温不发热，胃纳欠佳，脘腹胀闷，解稀水样便，一日四次，无脓血、粘液及里急后重，伴四肢无力，病后未接受治疗，既往健康。小便清、量少。
望诊：神志清楚，稍显倦容，发育良好，面色白，苔白厚腻，舌质淡白。
问诊：辗转**，腹中雷鸣。
切诊：手足冷，腹部无明显痞块，喜按，脉沉紧有力。
辩证：寒湿困脾腹泻。
治则：温中散寒，利湿止泻。
方剂：胃苓汤加减。
药物：苍术12   厚朴10 陈皮10  甘草3  白芍10  炮姜12  白术10  茯苓10  泽泻10   桂枝10  藿香10  （量为克）
用法：2剂。水煎服，每日一剂，120毫升一日三次，忌生冷。

                医师：王某某

90年3月7日
服上方两剂后，自感腹痛，腹泻肠鸣有所减轻，现大便一日两次，为稀溏便，小便较前增多，唯吸纳仍欠佳，腹胀，肢软，乏力，舌淡，苔白稍腻，脉缓。
      此为脾胃虚损，寒湿未尽。当健脾益气，佐以散寒除湿。改用参苓白太散加减。
     处方：党参15  白术12  扁豆12   陈皮10 山药15  砂仁10  苡仁15  茯苓10炮姜10  甘草3   （量为克）
          用法：2剂，水煎服，每日一剂，120毫升，一日三次，仍忌生冷。

                  医师：王某某

y****0

网上讨论,我觉得籍贯：单位：        职业：     地址： 医师签名等
都不是很重要.

四诊,辨证,治则,方剂,药物,用法,效果(使用几剂后要写明)
才是重点.

一*

是的！要灵活运用啊。

l****5

请问那个四诊摘要写些什么东西呀

l****y

有住院的么？？？？