拇甲瓣在手部创伤中的应用

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一 应用解剖   
    1.静脉：内侧为大隐静脉，外侧为小隐静脉，形成静脉弓，收集足背、足趾和一部分足底的浅组静脉血。                                                                                 
    2．皮神经：分布于足背的神经由内向外依次为：(1)隐神经：分布于足背内侧皮肤；(2)．
腓深神经皮支：在第一趾蹼间隙穿出，分布于第一、二趾皮肤相对缘皮肤；(3)足背内侧皮神经和足背中间皮神经：分布于足背中部皮肤和第二趾至第五趾相对缘皮肤；(4)足背外侧皮神经：为腓肠神经的分支，分布于足背外侧缘的皮肤。    ．
    3．足背动脉、伴行静脉和腓深神经：足背动脉、伴行静脉和腓深神经在内、外踝连线的中点伸肌支持带的深面至足背。在足中部上述结构位于拇短伸肌的深面。足背动脉是胫前动脉的延续，行向前下，经拇长伸肌和趾长伸肌之间，越过距骨、舟骨和第二楔骨的背面，在拇短伸肌的深面达第一、二跖骨间隙近侧，足背动脉分为足底深动脉和第一跖背动脉两个终支，在其行程中发出跗内侧动脉和跗外侧动脉。23—51％的个体在足底深动脉近端1-2CM处发出第二跖背动脉，一部分还发出弓状动脉。个别个体足背动脉缺如。伴行静脉2支，除带蒂皮瓣保留外，一般不予保留。
    4．第一跖背动脉：在第一跖骨间隙内先前行，有同名静脉和神经伴行。三者排列关系一般是静脉最浅、神经次之、动脉最深。(1)按第一跖骨起始部及近侧1／2段与骨间肌的关系，分为．I型(浅表型)：在骨间肌表面行走。Ⅱ型(肌内型)：在骨间肌内部行走。（3）型(肌下型）：在骨间肌深部行走。Ⅳ型(缺如型)。(2)按第一跖骨背动脉中点血管口径大小分为，L型(大型)：口径在1．5mm以上。 M型(中型)：口径在1一l. 5mm。S型(小型)：口径在lmm以下。(3)按分支分为，R型(分叉型)：进入第一跖血管口径=进入拇趾口径。T型(主干型)：进入第二趾血管口径>进入拇趾口径。 F型(细支型)：进入第二趾血管口径<进入第一趾血管口径。(4)第一跖背动脉与第一趾底动脉的吻合：第一跖背动脉与第一趾底动脉在跖骨头前方、趾蹼间隙组织内常存在肉眼可见的吻合，吻合的出现率文献报道86.8—100%。根据吻合的连接形式归纳为四种类型，I型：第一跖背动脉较粗，分为两条趾底动脉，而第一跖底动脉较细，注入一侧的趾底动脉。Ⅱ型：第一跖背动脉与第一跖底动脉吻合，然后分出两条趾底动脉。Ⅲ型：第一跖底动脉较粗，分为两条趾底动脉，而第一跖背动脉较细，注入—侧的趾底动脉。Ⅳ型：第一跖底动脉延续为两条趾底动脉，第一跖背动脉以两支与两侧的趾底动脉吻合。
    综上所述，拇甲瓣皮瓣血供来源主要有两个：(1)拇趾腓侧跖背动脉：外径0.3-1.2mm(平
均0．6mm)于第一跖骨头横韧带平面附近发出。(2)拇趾腓侧趾足底固有动脉：是皮瓣的主要供血动脉，其起始处外径0．7—2．2mm(平均1.4mm)，为第一跖背动脉或是跖背动脉与足底总动脉吻合后分出的两条跖足底固有动脉中的一条。皮瓣内的血管吻合丰富，回流静脉：有深浅两组，深组与趾底固有动脉伴行，浅组静脉在上甲皮上方至拇趾近节中部之间浅筋膜内形成2一3级静脉弓，在弓的胫、腓侧各形成一条跖背静脉，胫侧汇入大隐静脉，腓侧汇入足背静脉弓。皮瓣的血管蒂：动脉为足背动脉一第一跖背动脉÷拇趾腓侧跖背动脉与跖足底固有动脉；静脉有拇趾腓侧跖背静脉-第一跖背静脉一大隐静脉。皮瓣的神经：背侧为腓深神经的拇背外侧神经支，底侧为趾腓侧跖足底固有神经，前者为常选用的缝接神经。
二、    适应症
    1．指皮肤套状撕脱伤，骨关节及肌腱无损。 2．拇指断指再植失败后皮肤坏死，拇指毁灭伤，无再植条件者，可行急症拇甲瓣移植再造，利用原骨骼结构，省去晚期再造时再切除髂骨。3．拇指近节指骨部分缺损，保留掌指关节的拇指再造。 4．先天性拇手指缺如，可采用拇甲瓣联合第二足趾移植，同时再造拇食指恢复部分手功能。 5．长指中、末节脱套伤。 6．全手脱套伤复合皮瓣移植。 7．拇指行皮管或腹部皮瓣术后，外形臃肿，感觉和运动功能欠佳者，在自愿的前提下，可改行拇甲瓣移植再造，以增加美观和功能。
三、    皮瓣设计：
选择同侧拇趾为供趾，在拇趾胫侧保留1. 5-2.Ocm宽、长达拇趾顶端的舌形皮瓣，足背切口
椐手部创伤情况设计。
四、手术注意事项：
    1．足背为狐形切口，凸向胫侧，伴皮肤缺损者按缺损形状设计，拇趾趾断及胫侧为舌形切口，舌形皮瓣基部不少于1.5cm，并有可靠血管、神经进入，保护舌形皮瓣与趾骨及腱鞘的软组织联系，2．先做足背切口，顺行游离静脉(先从拇趾根部锐性解剖出趾背动脉，向近断游离至静脉弓，结扎穿支及静脉弓的外侧部分，再追踪至大隐静脉，结扎足底全部属支)，逆行游离动脉(由远至近解剖第一跖背动脉，采用会师法解剖更为方便。分别结扎至第二足趾的分支、第一跖骨底动脉、第一跖骨的骨关节支和足底穿支。解剖出拇耻腓侧趾神经，椐所需长度标记备用(根据再造拇指或其他指的长度，在实际长度近端2cm切断血管蒂，在实际长度近端lcm切断神经)。 3．完成血管、神经游离后，在深筋膜下、键周膜表面游离皮瓣。 4．用拇甲瓣包绕髂骨条，并松松缝合数针，使皮瓣张力适中，若皮瓣含有趾骨，将其与残留指骨作克氏针交叉固定。 5．在鼻烟窝切口内暴露头静脉及桡动脉深支，结扎其分支，注意保护桡神经浅支。 6．手部残断切口至鼻烟窝切口之皮下隧道，其宽度可容纳一个半指通过，严格止血，以防血肿发生，血管蒂方向要顺畅，特别注意静脉蒂方向，防止发生扭转：注意静脉近侧端有无静高压反流现象，如有经处理无效应弃用。 7．在手术显微镜下缝接腓深神经内侧支和桡神经浅支，指神经及趾底固有神经。8.拇趾部游离皮片移植后不宜进行过紧的加压包扎，以防舌形皮瓣血循环障碍。 9．对无骨膜的趾骨，应用舌形皮瓣移位覆盖，必要时宁愿切除无骨膜的近节趾骨。10. 术后血循环危象的识别与处理：据血循环危象发生的时间分为术中危象、术后早期危象(术后24小时内)及术后晚期危象(术后48小时后)三个时期危象均有其特点，术中血管痉挛和吻合口栓塞均可发生，应注意鉴别：术后早期危象以吻合口血栓为主，应积极手术探查；本后晚期危象以血管痉挛为主，应积极抗凝解痉治疗，决定手术探查应十分谨慎。

吴*生

好文章，再接再厉。