全身烧伤后瘢痕增生超声引导置入PICC导管1例

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患者，男，51 岁，主因全身烧伤后瘢痕伴左上肢截肢后23年，左下肢瘢痕癌半年于2012 年2 月13 日入住我院，患者本次住院为行植皮手术。入院第2 天在超声引导下MST穿刺PICC置管成功，进行植皮手术，术中、术后均采用PICC 导管给予静脉治疗，1 月后患者治疗结束拔管出院。

现病史：患者缘于23 年前，因工作中钢水火焰烧伤全身，特大面积烧伤达100%，三度烧伤达98%，左下肢严重烧伤坏死，重度吸入性损伤，经补液、抗感染、换药、植皮手术等治疗，约2 个月创面封闭，之后全身逐步出现瘢痕增生，伴瘙痒及皮肤皲裂、脱屑。虽经抗瘢痕治疗，瘢痕增生仍然逐步加重，出现张口困难，双手、双膝、双肘活动障碍，先后多次手术治疗改善外形及肢体功能。当年因左下肢深静脉血拴在北京积水潭医院治疗痊愈。半年前诊为左下肢瘢痕癌（高分化鳞癌）。否认冠心病、糖尿病、高血压史，先后97 次植皮手术史，既往体检。

专科情况：全身各处仅仅头皮1%和两足底为正常皮肤，头面颈、右上肢和双下肢、躯体等部位可见程度不等的瘢痕增生，瘢痕色泽不一，呈暗红色或紫红色、褐色或白色等。面部眉毛缺如，双睑轻度闭合不全，鼻孔畸形，双耳不同程度畸形和缺如，小口畸形，颈颏粘连畸形，右手各指瘢痕愈合屈曲畸形，关节活动受限，左上肢缺如，右肩关节、双踝关节、双膝关节活动受限。背部、腹部、双下肢有大片状肥厚瘢痕，高出正常皮肤约0.5～1 cm，呈棕红或淡褐色，质硬，凹凸不平，有脱屑及皲裂。左大腿和左膝部可见多个溃疡创面，面积为8%，溃疡内有不同程度渗出，恶臭，溃疡内组织呈菜花状生长，创缘凹陷。

置管过程

　评估血管　

外周静脉只有右侧大脚趾有很细一条血管，其他部位无可见及可触及的血管，故外周无法建立静脉治疗通道。患者多次住院静脉治疗均采用锁骨下静脉置管，说明锁骨下静脉未因烧伤破坏。由于反复穿刺锁骨下静脉置管，加重穿刺点瘢痕增生，故本次住院穿刺置管失败。我院静脉治疗小组成员经过会诊讨论，决定尝试在超声引导下MST穿刺给予PICC 置管。穿刺前，采用彩色多普勒超声评估血管，超声下可见颈内静脉，血流正常，可闭合。右侧上肢肘部超声可见肱动脉及肱静脉。肘下3 ～4 cm 处超声可见贵要静脉，血流正常，可闭合。因患者右肩关节活动受限，上肢不能外展，超声追踪贵要静脉到肘上10 cm 处，不能评估腋静脉及锁骨下静脉。

穿刺过程　

首先使用专用血管置管超声Site Rites，定位穿刺部位并标记，测量置管长度为47 cm，用安尔碘消毒剂常规消毒整臂，建立最大无菌屏障。超声评估贵要静脉在皮下0.5～1 cm，使用1 cm 的导针架，21G 的穿刺针。由于患者皮肤凹凸不平，超声探头不能垂直皮肤，皮肤涂上导电糊后光滑，探头不易固定，故采用边进针边调整超声探头，以便在超声直视下进针。皮肤有瘢痕，穿刺针不易进皮肤，采用边旋转边用力进针，一次穿刺成功，回血良好，送导丝顺利。扩皮深度及宽度比正常皮肤较大，送扩皮鞘顺利，然后送入导管至测量长度47 cm，抽回血良好，超声评估颈内静脉无高亮点，判断未异位到颈内静脉，采用思乐扣无缝针固定。连接液体静点顺利。后拍胸片定位，导管尖端平第七后肋水平。

使用及维护　

输液前后给予生理盐水脉冲式冲管，输液完毕给予每毫升含10U 的肝素盐水正压封管。置管24 h给予更换贴膜，因瘢痕皮肤贴膜不易固定，后采用纱布加弹力绷带固定，48 h更换1 次。使用期间未出现堵管、静脉炎、穿刺点感染等并发症，PICC 导管使用1 个月后，患者治疗结束拔管，拔管过程顺利，导管完整。

来源：河北医药2013 年9 月第35 卷第18 期　

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救治100%的特重度烧伤成功，置管顺利，值得庆贺。

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周静脉只有右侧大脚趾有很细一条血管，其他部位无可见及可触及的血管，故外周无法建立静脉治疗通道。患者多次住院静脉治疗均采用锁骨下静脉置管，说明锁骨下静脉未因烧伤破坏。由于反复穿刺锁骨下静脉置管，加重穿刺点瘢痕增生，故本次住院穿刺置管失败。我院静脉治疗小组成员经过会诊讨论，决定尝试在超声引导下MST穿刺给予PICC 置管。穿刺前，采用彩色多普勒超声评估血管，超声下可见颈内静脉，血流正常，可闭合。右侧上肢肘部超声可见肱动脉及肱静脉。肘下3 ～4 cm 处超声可见贵要静脉，血流正常，可闭合。因患者右肩关节活动受限，上肢不能外展，超声追踪贵要静脉到肘上10 cm 处，不能评估腋静脉及锁骨下静脉。