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[病例讨论] 重度烧伤患者多次复发破伤风一例

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发表于 2016-1-24 22:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男,22岁,2010年10月15日因天然气<---因相关法律法规和政策受限--->致头面、四肢以及躯干烧伤,烧伤总面积为40%,其中Ⅱ度19%、Ⅲ度21%**A。患者伤后立即到当地医院行补液抗休克治疗,肌内注射破伤风抗毒素(TAT,马血清来源)1500 U,创面外涂磺胺嘧啶银,静脉滴注头孢硫脒及青霉素G钠等抗感染


10月18日患者转入笔者单位治疗,19日清洗四肢磺胺嘧啶银,改行碘伏油纱包扎,血清中破伤风特异性Ig***平为65 U/L。20日在全身麻醉下切痂双手背2%**A创面并植皮,供皮区为左大腿外上侧,术中失血约300 mL。四肢其余创面及供皮区继续行碘伏油纱包扎,以期部分Ⅱ度创面自然愈合。


术后予以头孢哌酮/舒巴坦(辉瑞制药有限公司)抗感染、泮托拉唑(山东瑞阳制药有限公司)防止应激性溃疡及镇痛泵镇痛等。2010年10月22日中午,患者先出现头痛及阵发性张口困难,随后出现口角歪斜及锁眉等症状,每次持续1~2 min,间隔30—60 min发作1次。


急查相关指标:体温37.6℃,血压正常,呼吸、循环无异常,排除脑膜炎及脑部占位性病变;白细胞计数10.6×109/L,中性粒细胞0.80,血钙值为1.64 mmol/L,血钾3.90 mmol/L。静脉推注20 mL 100 g/L葡萄糖酸钙,病情无明显改善。6 h后体温升至38.4℃,血钙1.90 mmol/L,血钾4.20 mmol/L。其间患者四肢肌张力普遍增高,每次持续3~5 min,间隔30~40 min发作1次。


2010年10月22日22点,患者出现阵发性四肢痉挛及耸肩、颈强直等,确诊为全身性破伤风。立即进行接触性隔离,避免声光等强**;静脉滴注替硝唑800 mg/d(沈阳志鹰制药厂),首剂加倍;口服100 g/L水合氯醛(本院自制)镇静,每隔8 h给予10 mL;将头孢哌酮/舒巴坦更换为哌拉西林/三唑巴坦(山东齐鲁制药厂);每日给予总量37 500 U的TAT(江西生物制品研究所),其中15 000 U TAT行多点肌内注射,另22 500 U TAT加入50 g/L葡萄糖溶液中缓慢持续静脉滴注;更换术区敷料,取拭子行分泌物细菌培养、血培养及特殊染色;减少术区及供皮区敷料厚度且包扎勿过紧,四肢及躯干未植皮创面改行暴露疗法(供皮区半暴露),全身静脉营养支持治疗。


连续治疗7 d后逐渐停药,用药后1 d内仅短暂发作2次破伤风特异性症状,而后患者自觉好转,四肢肌张力逐渐正常,28日查患者血清中破伤风特异性IgG为400 U/L。各标本病原学检测结果为阴性。2010年11月6日,在强烈声光**下患者无破伤风特异性症状出现,生命体征平稳,头痛消失,肌力正常,术区植皮成活,患者的破伤风感染达到临床治愈标准(血清破伤风特异性Ig***平为200~300 U/L)。头面部、躯干及四肢未手术创面成痂好,无明显痂下积液或积脓。


2010年11月1 8日,患者在全身麻醉下削痂双下肢26%**A创面,行邮票皮植皮术,术中失血约1 L,输注4 U红细胞悬液,术后给予哌拉西林/三唑巴坦抗感染,镇痛泵镇痛。19日晨患者出现恶心、呕吐症状,诊断为上消化道出血,按上消化道应激性溃疡治疗,当日中午患者再次出现全身肌张力增高及阵发性张口困难,诊断为破伤风复发。立即同前治疗,因持续胃肠减压,破伤风特异性症状发作时将口服水合氯醛改为肌内注射10 mg**(哈药集团三精制药股份有限公司)镇静,用药后仅当晚23时左右及次日中午12时短暂发作2次破伤风特异性症状。


26日患者血清中破伤风特异性Ig***平为560 U/L,各标本病原学检测结果为阴性。截至2010年11月28日,患者未再出现破伤风特异性症状,肌张力恢复正常,皮片大部分成活,复发破伤风达到临床治愈标准。


2010年12月22日,患者在全身麻醉下行8%**A双下肢残余创面清创、邮票皮移植,供皮区为腹部,术中失血约200 mL。术后静脉滴注替硝唑、左氧氟沙星液(宁波市天衡制药有限公司)及泮托拉唑等药物进行抗感染、预防应激性溃疡。次日晨,患者出现恶心、呕吐2次,随即出现锁眉、口角歪斜、肌张力增高等破伤风特异性症状,分泌物培养、血培养及染色涂片等病原学检测结果为阴性。


立即肌内注射**10 mg,每隔8 h 口服水合氯醛10 mL,患者于当晚再次短暂发作破伤风特异性症状,肌内注射**10 mg缓解。患者此时TAT皮试结果为阳性,于24日下午单次多部位肌内注射人破伤风免疫球蛋白(TIG,成都蓉生药业有限公司)2500 U。29日患者血清破伤风特异性Ig***平为620 U/L。此后患者再无破伤风特异性症状出现,达到临床治愈标准。


2011年3月9 日,患者在硬一脊联合麻醉下行右腘窝瘢痕松解植皮术,术后予以头孢唑林抗感染,2011年3月24日患者血清破伤风特异性Ig***平为280 U/L。2011年3月24日患者治愈出院行康复治疗。


来源:中华烧伤杂志


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  • lz6888+1感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2016-1-25 18:44 | 显示全部楼层
谢谢分享,值得注意。                  
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