重度烧伤患者多次复发破伤风一例

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患者男，22岁，2010年10月15日因天然气<---因相关法律法规和政策受限--->致头面、四肢以及躯干烧伤，烧伤总面积为40%，其中Ⅱ度19%、Ⅲ度21%**A。患者伤后立即到当地医院行补液抗休克治疗，肌内注射破伤风抗毒素（TAT，马血清来源）1500 U，创面外涂磺胺嘧啶银，静脉滴注头孢硫脒及青霉素G钠等抗感染。

10月18日患者转入笔者单位治疗，19日清洗四肢磺胺嘧啶银，改行碘伏油纱包扎，血清中破伤风特异性Ig***平为65 U/L。20日在全身麻醉下切痂双手背2%**A创面并植皮，供皮区为左大腿外上侧，术中失血约300 mL。四肢其余创面及供皮区继续行碘伏油纱包扎，以期部分Ⅱ度创面自然愈合。

术后予以头孢哌酮/舒巴坦（辉瑞制药有限公司）抗感染、泮托拉唑（山东瑞阳制药有限公司）防止应激性溃疡及镇痛泵镇痛等。2010年10月22日中午，患者先出现头痛及阵发性张口困难，随后出现口角歪斜及锁眉等症状，每次持续1～2 min，间隔30—60 min发作1次。

急查相关指标：体温37.6℃，血压正常，呼吸、循环无异常，排除脑膜炎及脑部占位性病变；白细胞计数10.6×109/L，中性粒细胞0.80，血钙值为1.64 mmol/L，血钾3.90 mmol/L。静脉推注20 mL 100 g/L葡萄糖酸钙，病情无明显改善。6 h后体温升至38.4℃，血钙1.90 mmol/L，血钾4.20 mmol/L。其间患者四肢肌张力普遍增高，每次持续3～5 min，间隔30～40 min发作1次。

2010年10月22日22点，患者出现阵发性四肢痉挛及耸肩、颈强直等，确诊为全身性破伤风。立即进行接触性隔离，避免声光等强**；静脉滴注替硝唑800 mg/d（沈阳志鹰制药厂），首剂加倍；口服100 g/L水合氯醛（本院自制）镇静，每隔8 h给予10 mL；将头孢哌酮/舒巴坦更换为哌拉西林/三唑巴坦（山东齐鲁制药厂）；每日给予总量37 500 U的TAT（江西生物制品研究所），其中15 000 U TAT行多点肌内注射，另22 500 U TAT加入50 g/L葡萄糖溶液中缓慢持续静脉滴注；更换术区敷料，取拭子行分泌物细菌培养、血培养及特殊染色；减少术区及供皮区敷料厚度且包扎勿过紧，四肢及躯干未植皮创面改行暴露疗法（供皮区半暴露），全身静脉营养支持治疗。

连续治疗7 d后逐渐停药，用药后1 d内仅短暂发作2次破伤风特异性症状，而后患者自觉好转，四肢肌张力逐渐正常，28日查患者血清中破伤风特异性IgG为400 U/L。各标本病原学检测结果为阴性。2010年11月6日，在强烈声光**下患者无破伤风特异性症状出现，生命体征平稳，头痛消失，肌力正常，术区植皮成活，患者的破伤风感染达到临床治愈标准（血清破伤风特异性Ig***平为200～300 U/L）。头面部、躯干及四肢未手术创面成痂好，无明显痂下积液或积脓。

2010年11月1 8日，患者在全身麻醉下削痂双下肢26%**A创面，行邮票皮植皮术，术中失血约1 L，输注4 U红细胞悬液，术后给予哌拉西林/三唑巴坦抗感染，镇痛泵镇痛。19日晨患者出现恶心、呕吐症状，诊断为上消化道出血，按上消化道应激性溃疡治疗，当日中午患者再次出现全身肌张力增高及阵发性张口困难，诊断为破伤风复发。立即同前治疗，因持续胃肠减压，破伤风特异性症状发作时将口服水合氯醛改为肌内注射10 mg**（哈药集团三精制药股份有限公司）镇静，用药后仅当晚23时左右及次日中午12时短暂发作2次破伤风特异性症状。

26日患者血清中破伤风特异性Ig***平为560 U/L，各标本病原学检测结果为阴性。截至2010年11月28日，患者未再出现破伤风特异性症状，肌张力恢复正常，皮片大部分成活，复发破伤风达到临床治愈标准。

2010年12月22日，患者在全身麻醉下行8%**A双下肢残余创面清创、邮票皮移植，供皮区为腹部，术中失血约200 mL。术后静脉滴注替硝唑、左氧氟沙星液（宁波市天衡制药有限公司）及泮托拉唑等药物进行抗感染、预防应激性溃疡。次日晨，患者出现恶心、呕吐2次，随即出现锁眉、口角歪斜、肌张力增高等破伤风特异性症状，分泌物培养、血培养及染色涂片等病原学检测结果为阴性。

立即肌内注射**10 mg，每隔8 h 口服水合氯醛10 mL，患者于当晚再次短暂发作破伤风特异性症状，肌内注射**10 mg缓解。患者此时TAT皮试结果为阳性，于24日下午单次多部位肌内注射人破伤风免疫球蛋白（TIG，成都蓉生药业有限公司）2500 U。29日患者血清破伤风特异性Ig***平为620 U/L。此后患者再无破伤风特异性症状出现，达到临床治愈标准。

2011年3月9 日，患者在硬一脊联合麻醉下行右腘窝瘢痕松解植皮术，术后予以头孢唑林抗感染，2011年3月24日患者血清破伤风特异性Ig***平为280 U/L。2011年3月24日患者治愈出院行康复治疗。

来源：中华烧伤杂志

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