右下腹痛2个月

杏**春

张某，女性，77岁。
主诉：右下腹痛2个月。
现病史：2个月前无明显原因出现右下腹痛，常在夜间发生，并渐渐加重。无发热，盗汗。1个月前在当地考虑阑尾炎而行手术切除（术后结果不详）。据出院病历记载，术中探查右侧附件无异常发现，之后右下腹仍未缓解，并有乏力，进行性消瘦，恶心，食欲不振，进食后饱胀。时有腹泻，但无粘液，脓血或黑粪。按胃肠功能紊乱用多种中西药物治疗无效，体质日见衰竭而收入院。在阑尾炎手术前检查肝炎病毒系列为乙肝“大三阳”，肝功能正常。
既往史：20年前体检时，胸透提示左侧肺部有钙化影。无心，肾或眼部疾病史。
家族史：子女6人，4人乙肝肝炎病毒标志物为阳性，其中3例因肝癌死亡，1例肝硬化尚存。
体检：体温37.8度，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。慢性消瘦病容，结膜苍白，巩膜轻度黄染，左颈前有数个黄豆大小的淋巴结，活动良好，右下胸叩仍呈浊音，呼吸音减弱。心脏检查正常，腹平坦柔软，，肝脏剑突下3厘米，表面光滑无结节，无触痛，脾未及。右下腹可见1.0cmx5.0cm的手术瘢痕，无限避性隆起，未触及明显包块，但深压痛明显，并向脐部放射。肠鸣音6次/分。移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
辅助检查：血常规Hb90g/L，WBC7.8x10^9/L,N0.66,L0.34,PLT164x10^9/L.
                 尿常规，粪常规，阿米巴滋养体阴性。
                胸片示：左上肺陈旧性肺结核，右侧胸腔少量积液。
                B超检查：肝脏检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区，双附件正常，腹，盆腔无积液。
               腹平片未见钙化灶。
               PPD和抗结核抗体均阴性。
              结肠镜达回盲部也未见器质性病变。
讨论：1.本病的可能诊断是什么？
           2.还需要做哪些检查？

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析如下：
1.77岁老年女性，慢性起病；2.右下腹痛2个月。1月前曾按阑尾炎而行手术切除（术后结果不详），术中探查右侧附件无异常发现，之后右下腹仍未缓解，并有乏力，进行性消瘦，恶心，食欲不振，进食后饱胀。时有腹泻，但无粘液，脓血或黑粪。3.20年前体检时，胸透提示左侧肺部有钙化影。无心，肾或眼部疾病史。在阑尾炎手术前检查肝炎病毒系列为乙肝“大三阳”，肝功能正常。子女6人，4人乙肝肝炎病毒标志物为阳性，其中3例因肝癌死亡，1例肝硬化尚存。4.慢性消瘦病容，结膜苍白，巩膜轻度黄染，左颈前有数个黄豆大小的淋巴结，活动良好，右下胸叩仍呈浊音，呼吸音减弱。心脏检查正常，腹平坦柔软，，肝脏剑突下3厘米，表面光滑无结节，无触痛，脾未及。右下腹可见1.0cmx5.0cm的手术瘢痕，无限避性隆起，未触及明显包块，但深压痛明显，并向脐部放射。肠鸣音6次/分。移动性浊音阴性，下肢无浮肿。5.辅助检查：轻度贫血；尿常规，粪常规，阿米巴滋养体阴性。胸片示：左上肺陈旧性肺结核，右侧胸腔少量积液。B超检查：肝脏检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区，双附件正常，腹，盆腔无积液。腹平片未见钙化灶。PPD和抗结核抗体均阴性。结肠镜达回盲部也未见器质性病变。
根据以上特点，可初步排除慢性阑尾炎，附件炎及占位，尽管有乙肝大三阳以及肝癌家族史，但目前诊断依据不足。本例可能的诊断为肠结核、肝结核。
还需做多聚酶链反应，腹部CT,腹腔镜检查，肿瘤标志物检测排除肝癌等。

冷*

根据病史及体征，考虑恶性肿瘤。根据疼痛部位及超声描述（当然应该详细描述肿块邻近组织及位置），考虑腹膜后恶性肿瘤，依据疼痛特点，考虑腹中部偏右侧，与腹主动脉关系密切，不排除侵犯可能。
然而，该病人其它症体较多，大三阳加肝大且黄染，却无肝肿瘤依据，也无肝、胆管扩张描述，可以考虑既往病史一一乙肝、肝硬化；肺部不明原因积水仍考虑肝脏问题，不排除转移可能；左颈前肿块，一元论考虑，符合胸膜部肿瘤转移特点，考虑淋巴结转移。
另一方面，仍不排除恶性淋巴瘤可能。具体可能性，60%对40%。
建议左锁骨上淋巴结切检。

长*邓

病史特点
        1 老年病人
        2 右下腹痛二月余
        3 消耗性体质
        4 不明原因黄疸
        5 左颈前数个黄豆大淋巴结
        6 乙肝标志物阳性
        7 既往陈旧性肺结核
        8 B超提示腹主动脉周围不规则低回声
诊断考虑
       1 肠道结核？
       2 腹部占位性病变
       3 慢性乙型病毒性肝炎
完善的检查
       1 甲胎蛋白，其它肿瘤标志物
       2 肠道镜检
       3 腹部CT
       4 结核相关排查  

w****0

诊断考虑：肠结核 腹膜后淋巴结结核 右侧胸腔少量积液（结核性胸腔积液？） 乙肝 左上肺陈旧性肺结核

诊断依据：
1.77岁老年女性，病史时间长，起病无明显诱因，起病隐匿。
2.2个月前无明显原因出现右下腹痛，常在夜间发生，并渐渐加重。无发热，盗汗。1个月前在当地考虑阑尾炎而行手术切除，术中探查右侧附件无异常发现，手术后后右下腹仍未缓解，并有乏力，进行性消瘦，恶心，食欲不振，进食后饱胀。时有腹泻，但无粘液，脓血或黑粪。按胃肠功能紊乱用多种中西药物治疗无效。
3.既往在20年前体检时胸透提示左侧肺部有钙化影。阑尾炎手术前检查肝炎病毒系列为乙肝“大三阳”，肝功能正常。家族乙肝病史，其中3例因肝癌死亡，1例肝硬化尚存。
4.体检：体温37.8度， 血压140/70mmHg。慢性消瘦病容，结膜苍白，巩膜轻度黄染，左颈前有数个黄豆大小的淋巴结，活动良好，右下胸叩仍呈浊音，呼吸音减弱。腹平坦柔软，肝脏剑突下3厘米，表面光滑无结节。右下腹深压痛明显，并向脐部放射。肠鸣音6次/分。
5.辅助检查：血常规贫血。尿常规、粪常规阿米巴滋养体阴性。胸片示：左上肺陈旧性肺结核，右侧胸腔少量积液。B超检查：肝脏检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区。腹平片未见钙化灶。PPD和抗结核抗体均阴性。结肠镜达回盲部也未见器质性病变。

鉴别诊断：
1.克罗恩(Crohn)病：多起病隐匿，表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、腹胀、恶心、呕吐、血便等。结肠镜可见散在的、大小不一的溃疡，周围发红，溃疡之间黏膜正常。随着病变的进展，口疮样溃疡融合为纵行溃疡。还可见铺路卵石样改变。也可形成炎**肉。肠腔狭窄较常见。病变呈阶段性分布，病变肠段之间的黏膜正常。
2.结肠癌：结肠癌多见于中老年，男性多于女性。早期症状多不明显，中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻、肠穿孔等。纤维结肠镜检查可窥见肿瘤。
3.肠淋巴瘤：多为非何杰金淋巴瘤，表现为腹痛、腹部肿块、黑边、便血、恶心、呕吐、大便次数增加、贫血、腹胀、消瘦、乏力，恶化比肠结核迅速，腹块出现较早，X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏，可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大，肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效。如果病变在回盲部，结肠镜检查并活检往往会有阳性结果。   
4.阿米巴并：有流行病学史，其脓血便均较肠结核为明显，大便检验可以查到阿米巴滋养体。
5.溃疡性结肠炎：腹泻或便秘，开始症状较轻，可有粘液变、脓血便，里急后重，查体左下腹或全腹压痛。内镜下黏膜形态改变主要表现为糜烂、溃疡和假息肉形成
6.急性阑尾炎：右下腹痛比较严重，压痛及肌紧张更明显。发病急，病程短，有发热，血白细胞增加。。
7.缺血性结肠炎：多见于老年人，起病较急，由动脉硬化而引起，突然发病，下腹痛伴呕吐，24～48h后出现血性腹泻、发热、白细胞增高。钡灌肠X线检查时可见指压痕征、假性肿瘤、肠壁的锯齿状改变及肠管纺锤状狭窄等。内镜下可见由黏膜下出血造成的暗紫色隆起，黏膜的剥离出血及溃疡等，与正常黏膜的明显分界。病变部位多在结肠脾曲。

进一步检查：颈部淋巴结活检、腹部CT，必要时行试验性抗结核治疗

s****x

患者老年女性，以进行性加重的右下腹痛为主诉，初步考虑阑尾炎、结肠炎、肠结核、克罗恩病、结肠癌、卵巢肿瘤，但患者手术探查右下腹及右侧附件未见明显异常，除外阑尾炎及卵巢肿瘤；其伴进食后饱胀、腹泻，但无粘液，脓血或黑粪，无结核中毒症状，PPD和抗结核抗体均阴性，主要的是结肠镜检查也未见异常，又除外结肠炎、肠结核、克罗恩病。
患者肝脏略增大，巩膜轻度黄染，乙肝大三阳，有肝癌家族史，需要警惕肝癌可能？；左颈部肿大淋巴结原因待查，恶性淋巴瘤可能？；B超检查可见腹主动脉周围有4cmx5cmx6cm不规则低回声区，是淋巴结肿大融合？恶性淋巴瘤可能？；胸腔积液性质待定。
建议完善全腹CT平扫+增强，肿瘤标志物检测。左侧颈部淋巴结活检。诊断性胸腔积液穿刺。以上均属个人愚见。。

杏**春

1.本病的可能诊断是什么？
本病的最终诊断是肝炎，肝硬化，原发性肝癌伴腹腔淋巴结广泛转移。
           2.还需要做哪些检查？
AFP，CEA，必要时剖腹探查。

草***花

1.肝癌？  进一步做甲胎蛋白 上腹部CT 或核磁检查

a****生

杏林之春 发表于 2016-1-29 21:03
1.本病的可能诊断是什么？
本病的最终诊断是肝炎，肝硬化，原发性肝癌伴腹腔淋巴结广泛转移。
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感谢您总结病例。

低****1

受教了，楼主辛苦了。