28岁女性，右季肋区疼痛又是啥

w****0

28岁女性青年，未婚，患于晚睡前无明显诱因出现右季肋区疼痛，变换**、深呼吸时疼痛明显，持续性疼痛，俯卧位疼痛可略有所减轻，自认为是“胃痛”口服“氢氧化铝片”、“吗丁啉”后效果不佳，随病情进展，疼痛进行性加剧，疼痛剧烈，患者不能忍受，曾呕吐一次，呕吐为胃内容物，无咯血，无发热、寒战，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无心悸、泛酸、嗳气，无**停止排气排便。隧到附近医院就诊，行胸片检查未见明显异常，行腹部彩超提示肝内约3*4cm低密度病灶，不排除囊肿或者血管瘤可能，血常规提示 WBC 10.4*10 9/L，N 89%，HGB 104g/L，考虑为胸膜炎给予头孢他、红花黄色素注射液静脉滴注，并因疼痛剧烈给予**一支肌注，注射**后疼痛转件有所减轻，但1小时余后疼痛再次进行性加剧来我院就诊。末次月经为入院前半月。既往患者有乙肝病史4年，平时生活不规律，常熬夜凌晨2-4点休息，间断喝酒，每周大约喝酒2-4次，啤酒最多达9瓶、白酒半斤左右。无吸烟，无其他特殊不良嗜好。无其疾病病史。
     查体：P 104次/分，BP 95/55mmHg。神志清。被动俯卧位，全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，无蜘蛛痣，全身体表浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓发育正常，呼吸运动匀称，双侧语颤对称无增强或减弱，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺无明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界不扩大，心音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，静脉无曲张，肝脾肋下未及，Ｍurphy'征（－）。右季肋区有叩击痛，右上腹部有轻压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，输尿管行径无明显压痛点，肠鸣音正常。**及外生殖器未检。脊柱发育正常，无畸形侧弯，四肢无疼痛，无活动障碍，双下肢无水肿。
实验室检查及辅助检查：
     外院腹部彩超提示肝内约3*4cm低密度病灶，不排除囊肿或者血管瘤可能     外院血常规提示 WBC 10.4*10 9/L，N 89%，HGB 104g/L
目前诊断考虑什么？

f****b

1.带状疱疹：患者是否延肋骨沿线疼痛，患者长期熬夜，抵抗力下降
2.寄生虫性疾病：

x****g

会不会是胸膜炎啊

w****0

最近连续发布几个胸腹区域疼痛病例，与战友分量，也是经验交流，急诊与门诊鉴别处理比较困难尽管这几个帖子和心脏疾病关系不大，还是喜欢咋们这个讨论区的气氛，请各位老师不要吐槽啊

x***8

建议查血.尿淀粉酶，以便排除急性胰腺炎

w****0

急查血尿淀粉酶、HCG在正常值范围

w****0

哈哈，有请站内老师继续讨论啊，如果你遇到会考虑什么呢

赤***9

考虑传染病可能大，如肝包虫病，阿米巴等可以大便找虫卵，必要时穿刺活检

w****0

急查腹部CT提示肝被膜下巨大血肿
急查血常规提示 HGB 8.6g/L

诊断为自发性肝破裂

自发性肝破裂绝大多数为原发性肝癌破裂，但尚有少部分为肝良性占位和肝硬化结节破裂。单就肝破裂而言诊断较为容易，可从病史、症状、体征、实验室和影像学检查上着手，一般不难得出诊断。以下根据不同病因导致SH分别探讨相应的治疗方法。
1.原发性肝癌破裂  肝癌结节破裂发生率约为8.0%～14.5%，是肝脏自发性破裂的主要原因。因肿瘤张力过高，自发破裂可表现为突发腹痛或肝区痛，肝脏体积增大，出血流入腹腔造成血腹，可出现周围循环衰竭的表现。B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔内抽出不凝血，即可诊断为肝癌破裂出血。考虑到我国绝大多数原发性肝癌患者合并有肝硬化，肝脏质地较差，一旦破裂应把控制出血、抢救生命放在首位。其次尽可能在多保留健康肝组织的前提下切除癌变组织。故此，我们在积极抗休克的同时，若患者生命体征平稳，Child分级为A或B级，肿瘤又比较局限，且第一和第二肝门及下腔静脉未受侵犯，尽量做急诊肝部分切除术，可行肝段、肝叶或不规则肝切除术。若肝硬化程度重，已有黄疸和（或）腹水，肝功能为Child C级，或巨块型肝癌切除困难，或肿瘤已侵犯肝门或下腔静脉，我们就把止血放在第一位，可行肝动脉结扎术或介入栓塞术。这样既可达到止血的目的，又可阻断肿瘤的动脉供血，抑制肿瘤的生长，为二期手术做准备。结扎或栓塞肝动脉不能有效止血时，还可附加缝扎术，仍有出血时再行填塞术。
2. 肝硬化结节破裂  肝硬化常并发上消化道出血，结节破裂发生血腹的可能性较小，偶有发生也仅见于大结节性肝硬化，常在短期内发生肝衰竭而死亡。此类破裂不宜行肝切除，考虑止血即可，可行填塞、缝合和肝动脉结扎术，但预后仍差。因为这类患者肝硬化多较重，肝组织硬脆，处理不当有可能造成更大范围的出血。肝硬化致血腹还可见于腹膜后曲张的Trietz静脉丛或淋巴管破裂，预后极差。此型血腹唯一肯定性治疗为剖腹探查、出血管道结扎，是否需做门体分流术尚值得探讨。
3.良性肝占位性病变破裂
　　1）  肝血管瘤破裂  肝血管瘤是来源于间叶组织的良性肿瘤，多为海绵状，质地柔软，充满血液，破裂时出血汹涌，短时间内即可因大量出血而死亡，故破裂是其最危险的并发症。手术时采用Pringle手法阻断肝十二指肠韧带，出血多能得到控制，然后行缝扎或肝动脉结扎术，等患者恢复后再择期手术。注意缝扎裂口时一定要在健康组织间进行，否则会引起更大范围的出血。若患者情况稳定，可行血管瘤切除术。
　　2）  肝腺瘤破裂  肝腺瘤是来源于上皮组织的良性肿瘤，多数腺瘤有包膜，与周围组织界限清楚，质地硬，表面血管丰富，其发生多与育龄妇女口服避孕药有关［1］。对于腺瘤破裂，处理原则同原发性肝癌相似。患者条件好，肿瘤局限，可行肝切除治疗；若出血多、肿瘤大应先行肝动脉结扎或栓塞术，待出血停止后再行二期手术。对于弥漫性或超过半肝的腺瘤，肝移植也是一种选择。
　　3）  肝脂肪瘤破裂  肝脂肪瘤亦是来源于间叶组织的良性肿瘤，临床罕见，多发生于40岁以上的女性。一般无症状，CT对此类肿瘤容易诊断，平扫表现为边界清楚的低密度块影，密度均匀或可见细间隔，增强后无强化，CT值为脂肪密度即可诊断。
     4）  肝紫斑病破裂  肝紫斑病（hepatic peliosis）亦称紫癜性肝病，为临床罕见病例。病理学特征为肝实质内不规则扩张的圆形或不规则形、直径1～5mm大小的血液滞留腔，腔内壁无囊肿样上皮组织结构。可能的发病机制：（1）血管先天性发育不良、血管扩张；（2）原发性局灶性肝细胞坏死继发充血囊腔形成；（3）肝静脉阻塞性疾病；（4）某些药物，如避孕药或免疫抑制剂等对肝血窦屏障的直接毒性作用。本病临床表现隐匿，确诊需病理诊断，肝功能衰竭及病变破裂出血是其最严重的并发症。　　
4 .继发性肝癌破裂  继发性肝癌多为弥散型，虽然比原发性肝癌发展慢，但它也是原发性癌肿的晚期表现，一般多不能切除，预后极差。如果转移癌局限于肝脏的某一叶，患者条件又好，且原发癌已被切除，可考虑行肝部分切除，否则应先行肝动脉结扎或栓塞术止血后再决定后续治疗。

素***草

很好的病例，受教了。本病最大的特点是突然发病，疼痛较著，止痛药无效，被迫**，呼吸加重，先考虑内脏病变。体外病变几乎不用考虑。要和慢性肝炎急性发作，急性胃炎，肝胆结石，包虫病，胸膜炎，腹部疾病胰腺炎，肠扭转等相鉴别。
个人见解，勿。。。。。。   

1****e

应该是胆囊炎，吃点消炎利胆片

m****n

这个依据表现，肯定是首先考虑急腹症的情况的，
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z****6

肝胆总管（蛔虫）依据：**，持续疼痛，止痛药效果差

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