[迎新年]全科版病例分享第20期——诊断不明，发热6天的婴幼儿（答案公布！）

a****生

一般情况：患儿，女，10月。
主诉：发热1天。
现病史：于1天前无明显诱因的出现发热，体温最高达39.6°C，哭闹不安，不伴咳嗽、流涕、打喷嚏、喘息，无呕吐、腹泻。病后，在当地按“感冒”治疗。给予小儿退热药物（不详），体温时高时低，于今日转来诊，完善血常规等检查后而被收住入院治疗。发病以来，吃奶可，大便略稀，小便正常，夜间睡眠差。

既往史：既往体健。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生时体重3.5kg，无窒息抢救史，生后母乳喂养，2月能抬头，4月会坐。6月后添加辅食，8月会爬，现在能用手抓玩具玩，已萌芽2颗，生长发育顺序正常。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。

体格检查：T39.6℃   P120次／分   R 30次／分   Wt10.0Kg   女性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查： 血常规+CRP：WBC:6.20×10^9/L N:58.6 % L27.5 % M8.1% Hb:107g/L PL186×10^9/L;hs-CRP15.17mg/l(0.0-5);肠道病毒71-IgM：（-）。

初步诊断：上呼吸道感染

住院经过：入院后给予美洛西林钠抗感染（1.0克入液，静滴，1日1次）、药物退热、对症支持等处理4天，患儿仍时有发热，仍无咳嗽，无尿急、尿频、尿痛（排尿哭闹）症状，病程中未见皮疹发生，大便略稀，每日3-4次，无脓血便，查体：一般情况可，皮肤无皮疹，卡介苗接种处卡瘢不红，浅表淋巴结无肿大，眼结膜无充血，耳鼻无异常，口周无苍白圈，口唇无干燥，无杨梅舌，咽充血较前减轻，双肺呼吸音粗，无明显啰音。肛周无潮红，余（-）。复查血常规+CRP：WBC:8.10×10^9/L N:52.2 % L27.5 % M8.1% Hb:102g/L PL183×10^9/L;hs-CRP11.34mg/l(0.0-5);尿常规：（-）；大便常规：脂肪球+，余（-），轮状病毒抗原：阴性；肺炎支原体抗体IgM：（-）。停用美洛西林钠，改头孢克肟0.5克入液，静滴，1日2次，治疗2天，患儿仍发热不退，鉴于抗生素治疗无效，且发热超过5天，因怀疑川崎病，转上一级医院诊断与治疗。

请讨论下列问题：

1.本例发热的原因是什么？

2.本例的处理是否妥当？在基层遗漏了什么检查？对于发热病儿，还需做哪些检查？

3.请大家讨论一下本例的治疗原则。

本例转诊消息已反馈，已经诊断明确，欢迎讨论！3天后公布答案！

长*邓

发热的原因
        1 原发性肺结核？
        2 免疫系统疾病？
        3 病毒性肺部感染？
        4 病毒性脑炎？
        5 肠伤寒？
患儿CRP增高，Hb107g/L,不能忽视，应该照个胸片。
川崎病的临床症状不符合。
静等老师们的分析。

s****9

像是幼儿急疹

j****6

该患儿就是一个发热39.6，crp略搞，没有其他症状体征，抗生素治疗5天无效。考虑病毒性感冒，幼儿急诊
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此消息发自Android版诊疗助手

w****8

这种症状像是幼儿急疹
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

公布答案：
患儿转上级医院后，完善检查，血心肌酶谱异常，胸片示两肺内中带及两侧下部斑片状高密度影。考虑支气管肺炎合并心肌损害。经给予抗感染、化痰以及对症支持治疗。1周后痊愈出院。出院诊断：支气管肺炎合并心肌损害。小儿腺病毒肺炎不除外。

a****生

小结：
腺病毒肺炎是我国发病率较高的病毒性肺炎，流行地区广，以冬春季发病率最高，小儿腺病毒肺炎是病毒性肺炎中较常见的一种，多见于6个月～2岁的婴幼儿。多通过呼吸道传染。起病特点为急骤发热，往往自发病第1、2日体温达39℃，一般可持续1周以上，抗生素治疗无效。血常规检查：早期白细胞总数正常或减少，分类以淋巴细胞为主。取双份血清做补体结合试验。血凝抑制试验、中和试验，如4倍升高可确诊。本例早期由于缺乏呼吸道症状，以发热为主要表现。不易想到支气管肺炎的可能，未做胸部检查，从而导致漏诊。本例提示，当患儿反复发热不退时应想到无呼吸道症状的支气管肺炎的可能。早期给予胸部X线检查有助于早期发现。