腹腔镜肝切除术的未来在哪里？

z****n

腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic liver resection，LLR）是新近发展起来的一种微创肝脏切除技术，但肝脏因其特殊解剖生理特点，以及目前缺乏有效的适于肝脏止血的腹腔镜止血设备，腹腔镜技术在肝脏外科治疗中的应用发展得一直较为缓慢。肝脏的腹腔镜切除术成为难度最大的腹腔镜治疗技术。经过腹腔镜专家的不懈努力，近年已取得了较大进展。

接下来，小编就为大家介绍一下腹腔镜肝脏切除术在肝脏良性疾病、肝脏恶性肿瘤、肝脏移植等方面的最新进展及其适应证、方法选择、疗效、特殊并发症和目前存在的问题和策略。

1.LLR目前的使用情况

• 未见有肝脏外伤后行LLR的报道。
• 肝脏良性肿瘤可行。
• 结、直肠肿瘤肝转移患者可行。
• 位于左叶或肝右前段的小的恶性肿瘤可行。
• 肝脏移植术可行。
• ***供肝切除术可行。
  
  

2.LLR的适应证

• LLR的原则与开腹肝切除术相同，术前须评估肿瘤大小、类型和部位。
• 腹腔镜下行肝切除术难度明显加大，目前并不能代替开腹肝切除术。
• 浅表或解剖部位适当的肝病灶（Ⅱ~Ⅵ段）是LLR的指征，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变（图1）。
• 解剖部位与下腔静脉和主要肝血管相连的肝后上段（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段）不应考虑作LLR。
• 新近一些报道明显扩大了手术适应证，实现了包括二个肝段在内的多肝段切除。因此，适应证的选择还必须结合医院的条件、术者的经验和水平而决定。
  
  

登录/注册后可看大图

3.手术方法的选择

• 气腹技术将合适的气体（通常是CO2）注入腹腔以获得工作空间。
• 非气腹技术利用腹壁提拉装置提升腹壁以营造腹腔内手术空间。
  
  

4.完全腹腔镜下的LLR与手助LLR

前者操作难度明显增大，而且由于缺乏手的触觉功能，难以正确评估肝切缘，断肝欠安全，并有损伤邻近重要结构的潜在危险，阻碍LLR成为常规手术。而手助LLR发挥了手的触摸功能，术中暴露、牵拉、分离及控制出血均较容易，且方便肝标本取出，有较好的临床应用价值。

手助LLR操作：

患者取Trendelenburg**，根据病灶位置位于左或右侧可向右或左侧轻度旋转，并垫高胁肋部。腹腔镜套管放置以容易看到病灶为宜，依操作需要置3~5个套管可于左或右上腹锁骨中线肋缘下先放一个10 mm的套管。套管位置必须相隔足够距离，以避免器械在腹腔内相互碰撞。若为左侧肝病灶Hand-Port手助装置置于左上腹；若为右侧肝病灶，手助装置位于右上腹（图2、3）；切肝器械及吻合器置于手助装置对侧。放置手助装置的切口长度应与医生手套大小一致，且切口应适当远离手术野以免阻挡摄像野。先探查腹腔明确无肝外转移，腹腔充气后开始安放装置。通常手术医生用左手牵拉，暴露肝脏及控制出血，可合用哈巴钳按Pringle法间歇控制肝门。分离小网膜囊时应注意勿损伤副左肝动脉。可结合用手触摸和超声评估肝切除范围。肝标本可放在标本袋里自手助装置中取出。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

5.LLR的疗效

• LLR可达到与开腹手术相同的治疗效果。
• LLR与传统的开腹肝切除术相比，二组在手术时间、出血量、输血量及切缘阳性率方面并无差异，而住院时间更短、恢复更快、疼痛更小。
• 腹腔镜手术具有更多的优势。
• LLR患者明显获益，包括减少术后疼痛和腹壁创伤、切口小、住院时间短、下床活动早、能更快恢复正常生活。
  
  

6.气栓并发症

LLR的所有并发症中，气栓是应该特别列出并提醒的。因为肝脏邻近下腔静脉，尽管CO2有较大的血液溶解度，但是气腹情况下CO2较易通过肝切面进入血液形成气栓。术中应仔细监控腹腔气压和控制肝静脉。

7.存在的问题

• 止血困难。
• 缺乏理想的腹腔镜下切肝器械。
• 多肝段LLR难度及风险极大。
  
  

8.解决问题的策略

• 严格选择病例。
• 根据医院条件、术者经验和水平谨慎开展此手术。
• 采用手助腹腔镜技术。
• 灵活应用各种切肝方法及断面处理方法以减少术中出血。
• 研究和使用更加方便的新型腹腔镜手术解剖器。
  
  

尽管目前发展比较缓慢，但应用微创技术实施肝切除术仍将是历史发展的必然趋势。随着有效仪器的研发、经验的积累和技术的成熟，尤其是手助腹腔镜技术的应用，LLR必将朝着蓬勃发展的道路前进。

本文来源：医道APP

l****8

谢谢分享，学习了。                                   

白**琪

微创是一种趋势！