【迎新年】全科版病例分享第14期——腹腔感染

柏*溪

【一般情况】患者女性，62岁
【主诉】腹腔引流管脓性液体流出1周
【现病史】患者3周前因胆囊癌术后腹腔感染，腹腔引流脓性液体就诊于外院治疗，经治疗后好转。入院前1周患者无明显诱因出现腹痛，腹腔引流管有脓性液体流出。为进一步治疗以腹腔感染收入我院。患者自发病以来，精神可、睡眠欠佳、全身皮肤巩膜黄染，间断发热，体温波动在36.5-38.2度之间，无畏寒、寒战现象，小便正常，大便干燥，无明显体重变化。【既往史】胆囊癌术后2月，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】发育正常，营养中等，神清、问答准确，睡眠欠佳，自主**，查体合作。
血压125/70mmHg。全身皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部膨隆，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱3次/分。余查体未发现阳性体征。
【辅助检查】：肝功能：总胆红素52.9umol/L，直接胆红素39.1umol/L，谷丙转氨酶41U/L，白蛋白35.2g/L
                      经对症处理6天后肝功能：总胆红素95.6umol/L，直接胆红素75.3umol/L，谷丙转氨酶25U/L，白蛋白28.6g/L
                      腹部超声：肝内外胆管扩张、肝内胆管积气
                      腹部增强CT：肝门部结构紊乱，肝内外胆管扩张、积气；胆囊、肝部分切除术后；左肾囊肿；腹腔积液；脾脏形态饱满；肠系膜间、腹主动脉旁增大淋巴结
【目前诊断】：胆囊癌术后、肝损害、反流性胆管炎、营养不良、腹腔感染
【讨论】
1.该患者抗生素使用原则
2.该患者治疗下一步治疗措施
3.是否需要手术探查

a****生

1.该患者抗生素使用原则
行血液、腹腔积液培养+药敏试验，指导治疗；药敏结果返回前经验性应用能经胆道代谢的光谱抗生素如头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南和甲硝唑等。药敏结果返回按药敏试验结果选用抗生素抗感染。
2.该患者治疗下一步治疗措施。
先保守治疗，必要时在超声引导下行穿刺引流术，可采取抗感染、抗炎、保肝、利胆、对症支持、利尿等综合治疗。
3.是否需要手术探查。
先保守治疗，无效，则需二次手术治疗。

w****0

1.该患者抗生素使用原则：.在给予抗菌药物治疗之前取痰及腹腔积液标本送培养+药敏试验，根据药敏结果调整抗菌素。开始抗感染治疗钱根据经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、和厌氧菌的药物。

2.该患者治疗下一步治疗措施：
1.对于腹腔感染外科治疗主要是在抗感染治疗同时保持腹腔引流通畅。患者存在低蛋白血症给予积极营养支持治疗，纠正低蛋白血症，注意维持水电解质平衡。
2.请患者家属复印外院胆囊癌手术记录，了解手术方式及手术中情况；行ERCP或者PTC了解胆囊癌手术后是否存在吻合口狭窄、结石等因素导致肝内外胆管扩张。患者低蛋白血症行胸片检查了解是否存在胸腔积液。
3.是否需要手术探查：患者胆囊癌手术后反复发作腹腔感染，本次入院后反流性胆管炎、肝功能损害，经内科保守治疗后胆红素进行性升高，且反复出现腹腔感染，需要明确有无手术后消化道瘘、腹腔脓肿等因素，需要考虑手术探查，但本次手术为二次手术，肝门部粘连严重，解剖不清，手术前前需要详细了解患者既往胆囊癌手术情况，设计好手术方案（专业差别不敢献丑），同时手术中取腹腔脓液进行细菌学检查，进行腹腔积液通畅引流。

个人浅见

柏*溪

ww2sxy520 发表于 2016-1-13 21:19
1.该患者抗生素使用原则：.在给予抗菌药物治疗之前取痰及腹腔积液标本送培养+药敏试验，根据药敏结果调整抗 ...

您的回答真的切中要点，该患者进行了手术探查，清理腹腔感染源，术后恢复良好！

c****3

ww2sxy520 发表于 2016-1-13 21:19
1.该患者抗生素使用原则：.在给予抗菌药物治疗之前取痰及腹腔积液标本送培养+药敏试验，根据药敏结果调整抗 ...

支持老师的分析

雅*

1.该患者抗生素使用原则对于腹腔感染，在未行药敏试验之前。首先考虑用头孢菌素类联合应用抗厌氧菌抗生素。

2.该患者治疗下一步治疗措施
患者腹腔有脓液引出，理论上，有脓腔的必引流。该患者已引流，但是效果并不良好。应行探查，进一步清理脓腔及病灶。
3.是否需要手术探查

有必要。

冷*

胆囊癌为什么要切除肝脏？胆囊癌术后怎么会再发胆道梗阻，并且尚有积气？？？
失败的手术！！！感染且漏了。遗憾！

l****8

用药之妙，如将用兵。兵不在多，独在其能；药不贵繁，惟取其效