以精神异常为首发症状的急性早幼粒性白血病

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患者男，66岁。因思维迟钝，易激怒5d，于2011年3月7日入潍坊市寒亭区人民医院治疗。患者于5d前出现突发性思维迟钝，脾气暴躁，略有不顺心就出现攻击行为，在院外未行任何诊治。既往身体健康，平素性格内向。体格检查无异常。精神检查：神志清晰，反应迟钝，定向力、记忆力下降，计算力、判断力正常，未见怪异动作，简易智能状态测试（MMSE）评分15分。头颅核磁共振（MRI）示胼胝体见片状长T1和长T2信号，液体衰减反转恢复序列、弥散加权成像（DWI）序列呈高信号；强化后胼胝体病灶未见强化，无占位效应。诊断为脑梗死。入院后血常规示白细胞7.74×109/L，红细胞1.99×1012/L，血红蛋白61g/L，血小板7×109/L。凝血常规正常。D-二聚体定量1412μg/L，骨髓穿刺示增生极度活跃，异常早幼粒细胞占94％，诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）。行诱导治疗（维甲酸20mg/次，3次/d，40d；柔红霉素60mg/d；***10mg/次，1次/d，14d），输注血小板，扩充血容量，疏血通注射液6ml/次，静脉点滴14d。治疗20d后精神症状逐渐消失，定向力、计算力明显改善，MMSE27分。复查头颅MRI示：胼胝体DWI相示病变弥漫受限，与之前相比，胼胝体异常信号范围变小。

讨论

本例患者以胼胝体梗死就医，考虑脑梗死的病因与APL有关。其发病机制可能为：（1）多颗粒的异常早幼粒细胞释放大量促凝物质；（2）白血病细胞属于“刚性球”，可塑性差，可浸润小动脉和小静脉，引起血管壁内皮损伤，启动内源性凝血系统，促进血栓形成；（3）白细胞淤滞症使血液黏度升高，造成微循环血管阻塞。但是APL患者多因血小板减少、原发性或继发性纤溶亢进等因素而导致皮肤、内脏及颅内出血而就诊，出血较其他类型的白血病多且严重，是导致早期死亡的一个重要原因。本例患者却以胼胝体梗死引起的精神异常为首发症状，临床少见。脑血管病是老年人的常见病，常规入院后给予抗血小板、抗凝治疗，类似于此类疾病的患者就易造成误诊。提示对于出现不明原因急性精神症状的老年患者，要综合考虑病因，不应该仅仅考虑神经精神科疾病，要全面完善各项相关检查，明确基础病因，以便进一步指导诊治和判断病情的发展变化情况。

（丁静,李艳杰,逄锦晶等.以精神异常为首发症状的急性早幼粒性白血病一例[J].中华精神科杂志,2012,45(1)：3.）