【庆元旦迎新春】内科区有奖原创病例—右踝关节肿痛伴面部浮肿1月（内容更新！）

a****生

一般情况：患者，男，52岁，农民。
主诉：右踝关节肿痛、面部浮肿1月，伴鼻衄2次。
现病史：患者1月前无明显诱因地出现右踝关节红、肿、痛，活动受限，否认外伤史。嗣后，渐出现面部浮肿。病后纳差、乏力，无发热，无尿急尿痛尿频症状，无腰部酸痛，在当地先后给予青霉素、洁霉素、头孢霉素“等药物治疗，踝关节疼痛减轻，但面部浮肿未消失。半月前无意中发现有耳后有一结节，挤压后流出石灰渣样物。入院10天和3天前分别出现鼻衄1次，量不多，伴上腹部隐痛不适感。入院3天前曾在当地查血提示贫血，血肌酐异常（详见以下辅助检查），诊断为“慢性肾炎，尿毒症”。因治疗无明显疗效，于今日转来诊而被收入院治疗。发病以来，进食较前减少，大便干燥，色黑，无血便，小便无明显异常。夜间睡眠可。
既往史、个人史、家族史无特殊。
查体：T36.7°C，P80bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。男性患者，发育正常，营养一般，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神可，自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑浮肿，结膜苍白、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，右耳轮后可见一粟粒结节，无压痛，结节表面可见点状陈旧性破损。口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律80次/分，心律齐，心前区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，无胃肠型，剑突下轻压痛，未触及包块，肝、脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：3天前院外检查：血常规WBC:4.2×109/L N:80 % L13 % E3% M4% Hb:66g/L  PLT112×109/L；CT1分，BT2分；血肌酐706μmol/L。血沉：65mm/h；K+3.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-116mmol/L；粪常规无异常；尿常规：尿比重1.010，PH：5.5,尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP；入院后血常规：WBC:6.1×109/L N:82 % L16 % E2% M4% Hb:60g/L  PLT116×109/L，血肌酐655μmol/L。凝血四项：未见异常；尿常规：尿比重1.014，PH：4.5,尿蛋白（+＋＋），镜检：RBC（++），颗粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；粪常规：OB+，余（-）。

根据上述提供的信息，请讨论以下问题：
1.本例如何诊断？引起肾功损害的原因是什么？
2.本例治疗的关键是什么？为什么会出现鼻衄？
3.本例预后如何？

长*邓

诊断
       1  痛风性关节炎
       2  痛风性肾病
       3鼻粘膜米氏区出血？
肾衰的原因；高尿酸血症出现急性关节炎，痛风性结石逐渐发展为痛风，痛风导致痛风性肾病。随着病情的发展出现贫血，肾肌酐清除率升高，蛋白尿，血尿等肾衰的临床表现。

g****5

楼上高手，期待公布诊断及治疗结果。
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y****5

支持2楼意见，分析的很好
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l****e

同意楼上的分析，但是诊断应该改一下。因为肾功能病变后是不可逆行，对病人影响最深的，危害极大的。诊断:慢性肾功能衰竭（CKD 4期）,痛风性肾病,重度贫血，痛风。考虑由于慢性高尿酸影起 功能不全。鼻出血的原因可能是干燥引起粘膜破损，因为患者血小板和凝血功能正常。目前需要评估患者肾虑过率，排除其他肾功能损害原因，做渗透前准备。该患者预后不好。
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g****n

一、病例特点：1.老年男性2、右踝关节肿痛、面部浮肿1月，伴鼻衄2次。3、耳后有一结节。4、心肺（-）；剑突下轻压痛；5、血常规：WBC:6.1×109/L N:82 % L16 % E2% M4% Hb:60g/L  PLT116×109/L，血肌酐655μmol/L。凝血四项：未见异常；尿常规：尿比重1.014，PH：4.5,尿蛋白（+＋＋），镜检：RBC（++），颗粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；粪常规：OB+，余（-）。
二、临床诊断：慢性肾功能衰竭（痛风性肾病）,痛风,重度贫血，消化道出血。
三、诊断依据：1、面部浮肿、纳差、乏力；贫血（Hb:60g/L ）、出血倾向（鼻衄；大便干燥，色黑，无血便，粪常规：OB+，）；2、痛风性肾病、痛风性关节炎、痛风石3、血肌酐655μmol/L
四、鉴别诊断：1.糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、各肾炎引起的慢性肾功能衰竭：患者无糖尿病、高血压病史；既往无浮肿、尿血；故不考虑以上疾病所致
2、药物引起的慢性肾功能衰竭：没有使用引起肾衰竭的药物史
3、关节炎  ①类风湿关节炎：青、中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。②化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。③假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。
五、治疗：一、治疗高尿酸血症，二治疗慢性肾功能衰竭:1、及时、有效地控制高血压；严格控制血糖；控制蛋白尿 ；应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸2、纠正酸中毒和水、电解质紊乱；高血压的治疗 ；贫血的治疗和rHuEPO的应用；低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗；防止感染 ；高脂血症的治疗 ；口服吸附疗法和导泻疗法 。3、血液透析 ；肾移植  


1.本例如何诊断？引起肾功损害的原因是什么？
慢性肾功能衰竭（痛风性肾病）,痛风,重度贫血，消化道出血。
   痛风性肾病引起肾功损害
2.本例治疗的关键是什么？为什么会出现鼻衄？
本例治疗的关键是治疗高尿酸血症，慢性肾功能衰竭的出血倾向（与血小板功能降低有关或凝血因子Ⅷ缺乏）引起鼻衄
3.本例预后如何？
本例预后不佳， 本例处于痛风性肾病晚期，肾衰竭影响高尿酸血症的治疗，高尿酸血症治疗不佳会加重慢性肾功能衰竭

c***7

结合案例，支持楼上的分析！
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a****生

感谢各位医友的精彩讨论。现将答案公布如下：
患者最后诊断：痛风性关节炎；痛风性肾病，慢性肾功能不全（肾衰竭期），继发性贫血，消化道出血；耳部痛风石。
需与蜂窝组织炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎  、假性痛风（与无机焦磷酸盐的产生和排泄无明显关连）鉴别。

l****8

诊断
       1  痛风性关节炎
       2  痛风性肾病
       3鼻粘膜米氏区出血？

b****4

月底了差不多可以公布答案了楼主。

s****y

看看，学习了！