稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治疗

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稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治疗

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的最后战场。在第26届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京同仁医院傅研教授介绍了稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治疗经验。

一、心力衰竭与稀释性低钠血症

稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者的死亡率高达69%。稀释性低钠血症的特点表现为心源性难治性水肿伴低钠血症，水潴留大于钠潴留，高容量，尿比重低。

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表 不同利尿剂的作用机制及位点

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肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是肾脏髓质高渗形成的主要动力之一。而袢利尿剂的作用机制为：抑制髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液，排出的阳离子主要是Na和K。

稀释性低钠血症的发生背景包括：（1）连续应用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿≥60mg；（2）低盐饮食或进食量少：限盐，顽固性心衰患者长期口服利尿剂，体循环缺血导致心源性恶液质，心源性肝硬化。

稀释性低钠血症、心衰和利尿剂应用之间存在一个恶性循环的过程。

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图 低钠血症与顽固性心衰

二、利尿剂在心衰治疗中的地位和作用

利尿剂是急慢性心衰治疗的重要基石药物，是指南推荐的标准治疗方案中比不可少的药物。利尿剂通过增加尿钠排泄、减轻液体潴留、降低静脉压和肺淤血、减轻水肿和腹水，从而改善患者的心功能、临床症状和运动耐量。

利尿剂在心衰治疗中包括3种效应：（1）短期：改善体液潴留，改善症状；（2）中期：改善心功能、症状和运动耐量；（3）远期：尚无临床试验，对心衰发病率和死亡率影响未知。

利尿剂的临床应用：（1）利尿剂用于体循环负荷过重的急性心衰患者，静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在急性心衰患者应首选应用；（2）给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效；（3）噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小；（4）与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用更有效且副作用更小。

三、难治性水肿利尿剂的临床应用

2015ESC急性心衰院前和院内管理指南中提出了利尿剂的临床应用策略：（1）即刻开始治疗（急诊室/救护车）：早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后；（2）起始剂量：平时接受袢利尿剂治疗的患者，应大于每日口服剂量；（3）EF正常及降低的所有心衰住院患者应把口服利尿剂改为静脉制剂。

利尿剂的不良作用包括：（1）电解质丢失：钾、镁、钠——可与ACEI、螺内酯联合，或补镁；（2）神经内分泌激活——联合应用ACEI及β受体阻滞剂；（3）低血压和氮质血症。

低钠血症分为：（1）缺钠性：可见于大量利尿后，容量减少，**性低血压，尿少而比重高，治疗应补充钠盐；（2）稀释性：可见于心衰进行性恶化时，钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留，容量增加，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

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预防稀释性低钠血症的方法：（1）对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症；（2）对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症；（3）所有心衰患者要控制入量。

纠正稀释性低钠血症的方法：控制液体+根据血钠水平给予补充钠盐——（1）合并轻度低钠血症（血清钠130-134mmol/L）时，饮食调节，如每天早上进食适量咸菜，或口服氯化钠口服液1g tid；（2）对合并中重度低钠血症患者（中度：血清钠125-129mmol/L；重度：血清钠＜125mmol/L），在饮食调节或口服钠盐的基础上，静脉补充高渗盐，补充血清钠至正常低限。

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静脉泵高渗盐的注意事项：（1）边补边利尿；（2）补至血钠正常低限；（3）不可静脉点滴高渗盐；（4）控制液体入量；（5）控制静脉泵高渗盐的浓度、速度。

难治性水肿利尿剂的治疗：（1）**静脉注射40mg，继以持续静滴10-40mg/h；（2）短期应用小剂量增加肾血流的药物，如多巴胺100-200μg/min。

纠正难治性水肿的方法：（1）低蛋白血症：每日或隔日输白蛋白5-10g，当快输完时分别缓慢静脉注射毛花苷丙0.2mg及**80-160mg；（2）706**或低分子右旋糖酐250-500ml，内加多巴胺20mg静滴，待输至一半时分贝缓慢静脉注射毛花苷丙0.2-0.4mg及**100-200mg（或）布美他尼2-5mg或按负荷后的泵入方法。原则是：提高血浆渗透压，提高循环容量，改善肾循环。

新型利尿剂托伐普坦纠正稀释性低钠血症：（1）适应证：治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心衰、肝硬化及抗利尿激素分泌异常综合征；（2）作用机理：与肾脏V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水的排出；（3）有效性：可有效纠正血钠，短期、长期均有效，可减轻患者的高容量（水肿）状况，口服后2-4小时开始起效，排水能力超过**。托伐普坦用量：每日1/4-1片，联合应用具有良好的利尿效果。