【迎新年】全科版病例分享第17期+头晕头痛伴双下肢活动乏力6天

k****1

一般情况：患者，男，72岁，干部。主诉：头晕头痛伴双下肢活动乏力6天。

现病史：患者于6天前无明显诱因出现阵发性头晕头胀、言语不利，轻微左侧口角流涎，一过性黑朦，记忆力减退，少眠多梦，胸闷，心悸、头重脚轻，双下肢麻木，下肢活动不灵。行走似踩棉花感，曾在当地卫生室输液治疗，效果不佳，遂来我院就诊并进一步检查治疗。门诊以“脑梗塞”“冠心病”收入院。自发病来，精神较差，饮食极差，睡眠欠佳。大小便正常。
既往史：脑梗塞病史4年，否认肝炎结核传染病及密切接触史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，生活规律，无抽烟史，少量饮酒。无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，现有子女，家人均身体健康。
家族史：否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查：
T:36.4°c  P:74次/分   R：18次/分   BP：130/80mmHg老年男性，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力可。口唇轻紫绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈部对称，无静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊呼吸音轻未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律74次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平胆，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音，听诊肠鸣音4次/分，无抗亢进。**及外生殖器未见异常。四肢及脊柱无异常。
辅助检查:
脑CT：双侧基底节腔隙性脑梗塞
           老年性脑改变
心电图测定：非特异性T波改变

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综合上述案例：
1：请给出初步诊断。
2：辅助检查还需要哪些？
3：请给出治疗方案。

冷*

该病人属缺血性脑血管病无疑，但CT发现到的病灶较小，而症状多且重，CT看到的病灶是否属全部致病灶存疑，不排除尚有隐蔽致病灶可能。建议进一步MR1及心电图、心肌酶检查，以排除脑干梗塞及心脏因素。

a****生

根据楼主提供的资料分析，试着回答问题如下：
1：请给出初步诊断。
急性再发性缺血性脑梗死；脑萎缩。
依据：①男，72岁，急性起病；②既往有脑梗塞病史4年；③此次以“头晕头痛伴双下肢活动乏力6天”就诊，言语不利，轻微左侧口角流涎，一过性黑朦，记忆力减退，少眠多梦，胸闷，心悸、头重脚轻，双下肢麻木，下肢活动不灵。行走似踩棉花感；④在当地卫生室输液治疗，效果不佳；⑤脑CT：双侧基底节腔隙性脑梗塞；老年性脑改变。心电图示非特异性T波改变。
2：辅助检查还需要哪些？
腰穿查脑脊液常规+生化以及测脑压，头颅MRI或颅内动脉造影；颈椎片，颈动脉血管彩超，心电监护；血生化；心梗三项等。
3：请给出治疗方案。
鉴于患者已错过溶栓或血管介入治疗的最佳时机。建议给予抗血小板、调脂、降颅压、脑细胞活化剂等综合治疗。

k****1

anne医生 发表于 2016-1-15 14:36
根据楼主提供的资料分析，试着回答问题如下：
1：请给出初步诊断。
急性再发性缺血性脑梗死；脑萎缩。

我看着医生咋下了个高血压（II）不明白这个诊断是哪里依据

长*邓

给anne医生的分析赞一个。这个要诊断高血压也是三级，很高危组。

k****1

长安邓 发表于 2016-1-16 08:56
给anne医生的分析赞一个。这个要诊断高血压也是三级，很高危组。

三级高血压患者，还需要用药么

零***度

kaixindou1 发表于 2016-1-15 15:42
我看着医生咋下了个高血压（II）不明白这个诊断是哪里依据

根据既往史和入院时不能诊断高血压，可以看一下入院后每天监测的血压数值，可以以那个做为补充诊断。

k****1

零下三十度 发表于 2016-1-16 15:11
根据既往史和入院时不能诊断高血压，可以看一下入院后每天监测的血压数值，可以以那个做为补充诊断。

很赞同老师的观点，下个测血压BID，检测血压变化。如果血压高再根据高低下诊断

a****生

kaixindou1 发表于 2016-1-15 15:42
我看着医生咋下了个高血压（II）不明白这个诊断是哪里依据

这个情况需要了解既往史，如果既往血压高，此次入院虽然不高，高血压也能诊断。如果不高的话，目前诊断高血压依据不足。

k****1

anne医生 发表于 2016-1-17 06:56
这个情况需要了解既往史，如果既往血压高，此次入院虽然不高，高血压也能诊断。如果不高的话，目前诊断高 ...

哦，如果病人口述血压曾经高过，但不知道高多少，多次量也正常范围，那还要不要下高血压诊断

a****生

kaixindou1 发表于 2016-1-18 18:02
哦，如果病人口述血压曾经高过，但不知道高多少，多次量也正常范围，那还要不要下高血压诊断

这个问题牵扯到临床鉴别。尚需了解患者当时血压高是曾经确诊过，还是未确诊。如果是前者，患者一直服用降血压药物控制的话，也应该诊断高血压病；否则，可能不是高血压病，当然不能以患者说过曾经血压高为依据诊断。个人浅见，供参考。

k****1

anne医生 发表于 2016-1-19 07:25
这个问题牵扯到临床鉴别。尚需了解患者当时血压高是曾经确诊过，还是未确诊。如果是前者，患者一直服用降 ...

谢谢安老师，通过讲述明白了。送花表示谢谢

k****r

感谢参与活动，标题错别字已修正。

k****1

kangjing_dr 发表于 2016-1-24 18:44
感谢参与活动，标题错别字已修正。

谢谢晶晶超版修改，送花表示感谢。我经常错字连篇