一例死亡病例，请大家分析

冷*

患者:女，58岁，农民。
代主诉:间断恶心呕吐2天，加重伴烦躁14小时。
现病史:2天前患者于外院行白内障手术，在住院期间无明显诱因出现恶心呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，未见鲜血及咖啡色样物质，呕吐次数及量不详，伴胸闷、呼吸困难，间断咳嗽咳痰，痰色白易咳，无发热、胸痛、腹泻，无烦躁、意识障碍及大小便失禁等症，给予对症支持治疗（具体不详），患者恶心呕吐症状稍缓解；26小时前再次出现恶心、呕吐，呕吐3次，量不详，对症处理后好转；14小时前患者出现烦躁，当时无意识、障碍四肢抽搐及大小便失禁，家属给予进食后，烦躁症状较前稍缓解，5小时前患者在去厕所过程中出现头晕，四肢无力、大汗、意识模糊，烦躁较前明显加重，急测末梢血糖3、83．静脉给予葡萄糖针应用后，患者烦躁症状无明显缓解。为进一步治疗，急呼我院“120”入住。14小时以来，患者间断烦躁，嗜睡，纳差，大小便未见明显异常。
既往史:“高血压病史”20余年，收缩压最高达170，平时口服“北京降压灵片”维持，血压控制情况不详；“2型糖尿病史”16年，现口服“私制胶囊”，具体情况不详；双眼白内障5年，2天前左眼于外院行白内障手术治疗。
        入院查体：T36、2℃ P96次／分R21次／分BP128/72。发育正常，体型肥胖，平车推入病区，嗜睡状，查体欠合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴抹触及肿大，头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，患者及家属拒查瞳孔，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不明视，心律96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，未见肠形及蠕动波康肌软，腹壁脂肪厚，无压痛，  反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，**与直肠及外生殖器未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，双侧肢体能活动，具体肌力不能详查（患者不配合），双下肢无水肿，神经系统检查；生理反射存在，病理反射未引出，辅助检查：电脑血糖监测:26、2，心电图示，窦性心律，大致正常心电图。

入院后予醒脑、对症支持治疗，同时全面检查。

患者于入院后50分钟，突然意识丧失，颈动脉搏动消失，心音消失，考虑心脏骤停，急行心肺复苏术，立即静脉注射肾上腺素针3mg，持续胸外心脏按压，急查心电图呈―直线，联系手术室行气管插管，球囊持续挤压辅助呼吸，同时建立另路静脉通路，给予5％ 葡萄糖250m1及多巴胺针100mg静脉滴注，根据血压调整滴速，继续间断静脉应用肾上腺素针，碳酸氢钠等抢救药物，抢救2小时，患者意识仍无恢复，无自主呼吸及心跳，向患者家属沟通后，家属要求放弃抢救，离开病房。

该病人突出而有价值的诊断要点是什么？
最可能的疾病是什么？
从中应吸取的经验是什么？
（确诊病历，三天后公布结果）

请大家积极参与病例讨论，答案正确者给予专业积分奖励！——绿漫天涯

a****4

喷射状呕吐但病理反射未引出  不会是脑血管意外，胃扩张？？

k****1

真奇怪离奇，耐心等老师们分析。

y****7

该病人突出而有价值的诊断要点是什么？既往史:“高血压病史”20余年，收缩压最高达170，平时口服“北京降压灵片”维持，血压控制情况不详；“2型糖尿病史”16年，现口服“私制胶囊”，具体情况不详；恶心呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，未见鲜血及咖啡色样物质，呕吐次数及量不详，伴胸闷、呼吸困难，间断咳嗽咳痰，痰色白易咳，无发热、胸痛、腹泻，无烦躁、意识障碍及大小便失禁等症，电脑血糖监测:26、2
最可能的疾病是什么？糖尿病酮症酸中毒併心梗
从中应吸取的经验是什么？立即静脉注射肾上腺素针3mg，是否应用过大。给予5％ 葡萄糖250m1及多巴胺针100mg静脉滴注，根据血压调整滴速，继续间断静脉应用肾上腺素针，好像休克治疗肾上腺使用是0.5-1mg,一般量不超过3mg

长*邓

突出的症状；1 高血压
                     2糖尿病2型
                     3白内障术后
重点要注意；1 不能查看瞳孔。（本人临床上也常遇见，失去了了解脑部病变的指征。像脑疝形成。）
                     2头痛，恶心，呕吐不能忽视脑部病变

n****8

还是考虑糖尿病引起的电解质平衡紊乱从而导致猝死：1.手术2.高血压 3.不明药物（嫌疑最大！！）4.O号降压药5.呕吐，纳差6.头晕，四肢无力，大汗，眩晕.烦躁（低血容量？心律96次/分 血压128/72）

a****生

该病人突出而有价值的诊断要点是什么？
高血压病史”20余年；2型糖尿病史”16年；双眼白内障5年，2天前左眼于外院行白内障手术治疗史；呼吸道感染症状；反复呕吐，烦躁；活动中出现头晕，四肢无力、大汗、意识模糊，烦躁较前明显加重，急测末梢血糖3、83．类似虚脱的表现已及后来的高血糖（血糖监测:26、2）。
最可能的疾病是什么？
本例最可能的疾病首先考虑糖尿病急性并发症、低钾血症、心脏骤停。其次不能排除肺栓塞的可能。推测可能由于糖尿病存在呼吸道感染或痰液梗阻呼吸道、手术创伤等诱因发生糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒都有可能。高渗透非酮症昏迷其血糖多高于33.3mmol/l，似不支持。
5小时前患者在去厕所过程中出现头晕，四肢无力、大汗、意识模糊，烦躁较前明显加重，急测末梢血糖3、83．看似虚脱的表现，然而给予静脉给予葡萄糖针应用后，患者烦躁症状无明显缓解。其诡异的表现和短期内抢救无效死亡，结合血压低（患者原有高血压，此次入院血压虽然正常不排除血压下降的可能）虽然心梗也是需要考虑的疾病，但心电图大致正常不作首选考虑，所以，还应该考虑肺栓塞。
从中应吸取的经验是什么？
对于存在基础病的患者，术前应综合评估身体状况，术后围手术期处理也很重要。手术的成功不仅在于手术本身的成功，往往得益于围手术期审时度势的科学管理。

x****0

1.甲亢（甲亢心）
2.电解质紊乱
3.肺栓塞

t****1

该病人突出而有价值的诊断要点是:呕吐、意识障碍
最可能的疾病是：脑血管意外脑疝形成

x****1

本例心跳骤停的原因可能是：1..大面积肺栓塞，是否有难以纠正的低氧血症？ 2.电解质紊乱、大面积心梗引起的突发的心律失常，如室颤 3.主动脉夹层 病人有高血压，有烦躁，病人意识不好，可能有些主观症状，如胸痛背痛等表现，难以描述。有可能之前的意识障碍、呕吐等症状可能是脑血管意外，头颅CT结果怎样？但单一的脑血管意外不管是出血或是梗塞，很少有病人表现为突发心跳骤停，所以我不考虑是脑血管意外导致的心跳骤停。

Y****2

静待结果。。。。。。

决**下

考虑高血压、糖尿病所致的脑血管并发症，需急行头颅CT或MRI.
虽心电图大致正常，但仍不排除一些非ST段抬高心梗，看看心肌酶谱结果如何？
患者烦躁、呼吸困难、咳嗽，虽无紫绀、胸痛等表现，仍不排除肺栓塞可能，检查下下肢是否有静脉曲张，胸部CT。

绿**涯

此病例读起来没有头绪，简单说一下。
1.急性肺栓塞。看病历初段考虑这个，有手术后的基础病因，有突然发作的病程，有胸闷、呼吸困难，咳嗽咳痰症状，有不明原因的心跳骤停结果，整体较支持，但有不符合的一面，即查体部分：双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，竟然没发现任何异常？
2.急性心肌梗塞。支持点为：不明原因的突发的恶心呕吐、呼吸困难、胸闷表现，及后期的心跳骤停及死亡，不支持点为心电图未见异常。
3.急性脑血管意外：有恶心呕吐表现，及突然心跳骤停，但无头痛头晕描述，无血压增高表现，无阳性病例体征，不予支持。
4.电解质异常：长期服用利尿剂北京降压零号，有手术史，低血钾？恶心呕吐为低钾性肠麻痹？患者有手术史，而糖尿病患者在做手术时一般习惯性给予胰岛素控制血糖，而反复的胰岛素使用，在分解葡萄糖的同时也会导致血钾的降低。患者饮食情况不好，而饭后烦躁症状曾一度缓解。这些表现都是支持点，但低钾应该有心电图的异常表现，而心电图却正常。
5.糖尿病酮症酸中毒。有多年糖尿病史，口服降糖药物不明，加上手术的应激，及26的血糖不得不考虑，但初始发病的血糖只有3.83，与临床表现不符。
6.甲亢危象。体检甲状腺不大不支持。
7.药物中毒。因患者自服不明糖尿病药物，是不是药物中毒很难说，但会这么巧，手术后两天发病？
综合考虑，患者在术后两天发病，还是要考虑手术的原因，考虑不典型急性肺栓塞可能性大。

s****0

个人意见：
　　本病例可能的诊断：糖尿病酮症酸中毒；依据：1.烦躁及渐进性意识障碍；2.血糖较高达26.2mmol/L;3.糖尿病史；
鉴别诊断：1.脑出血并脑疝形成：亦为渐近性意识障碍，但有脑出血的明显的体征，收缩压高过180，颈强，病理反射征阳性，瞳孔改变，对应侧肢体肌反射改变。故暂排除脑溢血；ＣＴ可明确鉴别。
　　　　　2.脑梗：本病人有出现脑梗的各种元素，这么急性的意识障碍，常为大范围梗死，多有脑神经症状及肢体症状，本例尚无，但不能排除，但仍需ＣＴ或ＭＲＩ鉴别。
　　　　　3.本次发作不符合心因引起的表现。暂不考虑心因引起；
　　　　　4.肺栓塞：初看病例没看仔细，再看一遍病史才发现患者有肺部表现，因发生于术后，出现肺梗的可能性还是有的，肺梗的发作表现在一个突字，上厕所那一下出现栓子移动导致梗塞是有可能的，但后续的病情发展肺部体征跟呼吸困难似乎不是很支持，本鉴别待定，如果患者做了尸解，本结论可能性大因为酮症酸中毒可能不会有尸体解剖结果。
　　　本例病史中14小时前患者出现烦躁，当时无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，家属给予进食后，烦躁症状较前稍缓解（饥饿状态低血糖缓解），5小时（9小时后）前患者在去厕所过程中出现头晕，四肢无力、大汗、意识模糊，烦躁较前明显加重，急测末梢血糖3、83（再次出现饥饿状态）。体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒。

教训：高血压糖尿病患者出现烦躁入院必须立即行颅脑ＣＴ或ＭＲＩ检查及心电图检查（本例查了），排除脑部病变可能。同时行动脉血气分析及血尿酮体检查。明确是否酮症酸中毒。因为这两个是要紧急处理的疾病，别的可以缓缓。进一步查电解质，为补液提供参考。输液时小剂量应用胰岛素，即可降血糖，又可以抑制酮体生成，治疗过程应密切监测血钾，这是可能引起严重心律失常的因素。如有不对，欢迎指正。

杏**春

学习一下是什么病，不知道最后确诊了没有？

g****m

学习一下，考虑电解质紊乱

冷*

本以为该病已经确诊，不料仍有不能解释的地方。现将仅有的检查结果公布出来，大家共同分析。
第一，肌钙蛋白这么高，是不是可以确诊心梗了？
第二，电解质这么乱，高钠低氯什么原因？考虑不考虑高渗性昏迷？

c****3

这个一开始也考虑心梗，可是心电图不支持，现在想到老师的一句话，心电图的可信度只有不到50%,并且密切结合临床才能有更好的诊断，这个病例确实容易引起误解，

小**翁

伴胸闷、呼吸困难，间断咳嗽咳痰，痰色白易咳，无发热、胸痛、腹泻，无烦躁、意识障碍及大小便失禁等症
头晕，四肢无力、大汗、意识模糊，烦躁较前明显加重
脱证危症明显

岳*臣

1高血压2糖尿病3呕吐 支持高血压所致脑血管意外

s****0

肌钙蛋白是诊断心梗的“金标准”，但是，这个检查有一定的局限性，它是有很多干扰项的，此“金标准”用于确认心梗诊断的。换句话说，得先考虑为心梗诊断，再做这个检查定性。本例患者一直无胸痛，心电图也没表现，的确不好诊断心梗。患者考虑死于高钾引起的严重心律失常，现在要鉴别是酸中毒引发高钾还是急性肾功能衰竭引发高钾。

决**下

    结合临床表现及辅助检查结果，还是考虑高渗性昏迷，虽然血糖未达到33.3mmol/l，不知当时 抽血气没有？补液量如何？院前血糖3点几，不知会不会是发现血糖高后使用胰岛素的结果？
    急性肾衰（不排除糖尿病肾病可能），高钾血症：这种病人应该是低钾才对吧？血钾这么高，主要有肾排钾减少、补钾过多、浓缩性高钾，病史中没有提及补钾，二便无明显异常，结果肾功检查，考虑肾衰可能。血钾过高，抑制心脏，故而出现上述结果。
    心肌谱酶，肌钙蛋白这么高，肯定有心肌受损，但未必主要就是心梗，可能还是手术、应激、高血压、长期自制降糖药引发的肾损伤等共同作用下的心衰所致，这样的病人，任何的打击均可能是致命的。毕竟心梗诊断主要是临床表现、心电图异常、心肌酶谱三者结合，但心电图大致正常，仍不完全排除非ST段抬高型心梗。

绿**涯

决战天下 发表于 2015-12-29 12:07
结合临床表现及辅助检查结果，还是考虑高渗性昏迷，虽然血糖未达到33.3mmol/l，不知当时 抽血气没有？ ...

决战兄提到的肾衰很重要，和您说得一样，按理说患者恶心呕吐且不思饮食，应该低血钾可能，可为什么高血钾呢？怕是只能用肾衰解释了。加上氯和钠的异常，整个电解质都紊乱了！最严重的高血钾可直接导致心跳骤停。

s****0

同意肾衰诊断，因为肌酐值已然离谱，本仅高钾高钠用别的真不好诊断。反回来再看病例，不明确的因素更多了。nanchaqu008 提到的“药物中毒”也是有一席之地的。接下来大家讨论一下这个肾衰可能的原因有哪些吧。冷丁老师这个病例可以做为一个经典案例，期待更多的高人不吝赐教。冷丁老师，您也说说您的思路吧。

z****0

化验提示高钾，为啥心电图没有高钾改变，送检的血有无溶血可能，钠和氯2个极端，化验结果是否准确，假如没有溶血，检验结果准确，患者心脏骤停考虑高钾血症所致可能性最大。患者入院前进食及呕吐量多少，每日尿量多少，既往有无糖尿病肾病，在外院有无补液，补液量多少，是否使用肾损害药物，有无考虑患者呕吐常规过量补钾，外院术前检验肾功能及电解质情况如何，相关信息均暂不明。对于死因分析有很大影响。患者肾功能异常是肾前性，还是肾性？肾后性可能性不大。个人体会，对于长期高血压患者，突然血压降至正常也不能排除休克可能。患者烦躁不安是否与有效血容量不够有关？至于肌钙蛋白，只是提示心肌损害而已。还需要看动态及心肌酶谱、心电图动态改变。该病人个人认为只是心肌损害严重，心肌梗死待排。

z****0

贴一张何奔主任关于肌钙蛋白临床意义的回复。

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冷*

感谢大家的积极参与。说实话，这个病例冷丁也没最终弄懂，起初只认为是个单纯的心梗，毕竟，肌钙蛋白那么高，病房的诊断也是这么下的。后来，细看了后面的电解质，很诡异，钾那么高，而这恐怕也是致死的主要原因了。更不好解释的是，钠那么高，而氯却那么低，印象中没见过这么怪的电解质。二氧化碳结合力还基本正常。虽说尿酮体未测，但基本不太考虑酮症酸中毒。
从有限的检查中根据工式算出渗透压〈2x（K十Na）十BuN十血糖〉，得出渗透压447，远远高于330，从而怀疑高渗性昏迷有了一定的依据。而那个肾功能，属肾前性还是肾后性，难说了。个人倾向于肾前性。因为既往没这方面的诉求，体检中也没发现明显双下肢浮肿。
至于血糖问题，当地的一个小专科医院（其实就是一个专科），做眼科手术还凑合，内科就是一粗犷。能够想到测个血糖就不错了，其它的基本就是对症，而所测的那个3、83的血糖，高度怀疑误测，原因可能是试纸条没妥善保存或时间长不用，氧化了（急诊中也多次发现这种情况）。
所以，两个诊断都有可能，但以高渗性昏迷可能性更大一些，就象上面爱友所说的，尽管血糖值没那么高。

a****生

冷丁 发表于 2015-12-30 21:26
感谢大家的积极参与。说实话，这个病例冷丁也没最终弄懂，起初只认为是个单纯的心梗，毕竟，肌钙蛋白那么高 ...

感谢楼主总结病例！