【迎新年】全科版病例分享第1期——发热咳嗽4天，四肢无力1天

a****生

一般情况：患者，女，70岁，农民。
主诉：发热咳嗽4天，四肢无力1天。
现病史：缘于4天前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，无喘息，伴发热，体温最高达39°C，无明显畏寒及寒颤，无鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，病后，除咳嗽外，自述胸口难受，上腹部不适。食欲不振，曾在当地按“感冒”治疗，给予“氨基比林、**肌注，青霉素、丁胺卡那霉素及葡萄糖输液（具体剂量不详）”治疗3天。咳嗽症状有所减轻，于入院1天前出现四肢无力，手脚活动失灵，因在外治疗无效，遂转来诊。发病以来，食欲差，否认呛咳、吞咽困难、头痛、呕吐史，大、小便无异常。
既往身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰史，无肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。

个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游。吸烟史30余年，每天20支左右。无饮酒史。

家族史：家族成员中无类似疾病发作史，无高血压、冠心病史，否认传染病及家族性遗传病史。

查体：T37.5°C，P80bpm，R20bpm，BP140/90mmHg，体重：50kg。老年女性，发育正常，营养一般，急性病容，神志清，精神不振，自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无颈动脉异常搏动和颈静脉充盈，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音粗，肺底少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。A2>P2。腹部平坦，腹壁静脉不显露，无胃肠型，上腹部无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器拒查，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无水肿，无感觉障碍，腱反射减弱，四肢肌张力低，肌力I-II级。双手握力差，持物失落。无杵状指（趾）。克尼格氏征、布氏征、巴氏征均未引出。

辅助检查：血常规：WBC:13.6×10^9/L N:90.0 % L10.0 %  Hb:130g/L PLT235×10^9/L；胸透：双肺纹理粗乱、增多，肺门影不大。

根据上述信息，请讨论以下问题：

1.患者四肢无力的原因是什么？

2.下一步如何明确诊断？怎样处理？

v***1

1 细菌性支气管炎（双侧肺文理增粗）
2 可疑低血钾（肌注**，无感觉障碍，腱反射减弱，四肢肌张力低，肌力I-II级）--需要与格林巴列综合症鉴别

y****7

1.患者四肢无力的原因是什么？自述胸口难受，上腹部不适，当地按“感冒”治疗，给予“氨基比林、**肌注，青霉素、丁胺卡那霉素及葡萄糖输液（具体剂量不详）”治疗3天。要考虑低钾血症
2.下一步如何明确诊断？怎样处理？肺感，考虑心脏病？急查水电解质，心电图监测，抗炎、强心对症支持治疗

冷*

1、患者四肢无力的原因是什么？
该病人四肢无力的原因可分为两个，其一，一元论:咳嗽、发热，四肢无力一一胸腺瘤；其二、咳、热一一地米（低钾）、丁胺（神经肌肉接头阻滞）一一四肢无力。
2.下一步如何明确诊断？怎样处理？
针对上述两方面病因，应行胸部CT检查，电解质查钾，停用激素及丁胺等药。哦，再补充一个，较少见病一一副癌综合征。

l****g

学习了，个人认为用激素不妥。应停用。四肢无力首先考虑水电解质失衡。
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此消息发自Android版诊疗助手

s****0

支持冷丁老师的论点。

b****a

根据病情发展，用药过程及现有医院检查结果，初步诊断为急性支气管炎。患者四肢无力的原因目前最大可能支持入院前回高热应用氨基比林**引起低钾或丁胺卡那霉素引起神经肌肉结头阻滞所致。检查患者电解质情况，换用左氧氟沙星针控制感染，氨溴索化痰，抽血后可以常规给予小量含钾液体，等化验结果出来后再作进一步治疗，如果钾不低可给予钙剂。

g****9

肺炎电解质紊乱需排除结核肺癌药物血糖因素
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

多谢医友热情参与讨论！
现将治疗过程与诊断公布如下：
入院后停用激素及丁胺等药，继续给予抗感染、化痰、对症支持治疗。急查血生化,结果如下：K
+2.5mmol/L，Na+140mmol/L，Cl,106mmol/L。考虑肺内感染合并低钾血症。立即予0.9%氯化钠500ml+青霉素800万u静点，10%葡萄糖500ml+25%硫酸镁20ml+10%氯化钾20ml，静点，滴速20-30滴/分，同时，10%氯化钾20ml，口服，tid。第二日，临床症状明显缓解，静脉补钾3克，继续口服给药，以后，根据血钾水平调整。共住院7天，痊愈出院。

a****生

小结：
本例肺部感染合并低钾血症。可能的原因为患者食欲差，摄入不足，院外输液时只注重抗感染未给予补充钾剂。从而发生了低钾性软瘫。及时查血生化印证了诊断。值得注意的是，临床上需注意排除甲亢、周期性麻痹、肾小管性酸中毒、原醛症等其它疾病引起的低钾血症。

z****0

1.急性支气管炎，四肢无力考虑低钾血症。2，白细胞高，中性粒细胞比例高，考虑感染，规律抗感染治疗（青霉素）：血生化检查，尿便常规检查，纠正电解质紊乱。