眩晕——中枢性？周围性？（原创）

x****n

病例第一部分
【一般情况】高龄老年男性，80岁，退休职员，2015年09月01日入某三甲医院
【主诉】突发头晕5天，加重1天
【现病史】患者于5天前无明显诱因出现头晕，呈发作性，非旋转性，头昏，头部位置改变时明显，恶心，耳鸣，听力减退，走路不稳，无头痛，呕吐，无视物双影及进食呛咳，无言语不利及肢体活动障碍，无意识障碍，未特殊诊治，头晕症状反复发作，近1天头晕症状加重，头部昏沉感明显，恶心，走路不稳，严重影响日常生活，为进一步治疗而收住神经内科。
【既往史】“高血压病”病史4年，持续服药控制，具体不详。未连续监测血压，偶测血压160/70mmHg。
【查体】血压220/130mmHg。一般状况可，心肺肝脾未见异常。
【神经系统检查】意识清楚。语言流利。精神、智能正常，双眼球向各方向活动灵活、充分，无斜视、复视及眼震；示齿不偏，伸舌居中，四肢肌容积正常；四肢肌张力正常；四肢肌力5级；无不自主运动。双侧指鼻试验及跟-膝-胫试验稳准。昂伯氏征睁闭眼均稳。躯体感觉无异常。双侧肱二、三头肌腱反射、桡反射及双侧膝、跟腱反射对称引出，无亢进及减弱，双侧Babinski征（-）。

【辅助检查】
头颅CT示：
1.左侧基底节区、脑干腔隙性脑梗塞，部分软化，较2013-12-17日CT片相仿；
2.左侧小脑半球可疑脑梗塞；
3.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；
4.蝶窦及筛都炎症；左侧鼻骨形态不规整。


化验检查：血常规、电解质、血糖、肝肾功能、血脂、凝血四项、心肌标志物、甲功三项、肝炎病毒系列均未见异常；

腹部彩超示：脂肪肝、肝囊肿（多发），前列腺增大伴钙化，胆、脾、胰、双肾、双输尿管。膀胱未见明显异常；
心脏彩超示：主动脉瓣钙化，二尖瓣钙化伴反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能正常；
颈部彩超示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，双侧椎动脉、基底动脉未见明显异常；

颈椎MRI示：
1.颈椎骨质增生，间盘退变；颈椎序列不稳；颈5椎体略前移；
2.颈3/4、5/6间盘膨出，颈4/5间盘突出（右外侧型）；
3.黄韧带肥厚。后纵韧带钙化？嘱骨科随诊；

头颅MRI及MRA示：
1、左侧小脑半球及左侧脑室旁、双侧基底节区、脑干多发软化灶，较2013-12-18MR病变范围未见明显变化；
2、左侧顶叶斑点状SWI异常信号，考虑微出血灶可能，随诊；
3、脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；
4、双侧上颌寞及筛窦粘膜稍厚，筛窦内良性结节，请结合临床；
5、双侧颈内动脉、基底动脉及双侧椎动脉颅内段粗细欠均匀，以甚底动脉为著；

【讨论】
1.根据以上资料，能确定患者的眩晕是中枢性的吗？
2.患者存在脑梗塞、脑干梗塞等病灶，这些能解释他的眩晕吗？
3.患者的眩晕症状跟颈椎损害有确定的关系吗？
4.患者需要按急性脑梗死治疗吗？

x****n

在眩晕患者的诊断中，中枢性眩晕还是周围性眩晕很难一下说清楚，这个病人经过几家大医院就诊，有完全相反的两种意见。
下面是该患者的部分脑血管造影图（CTA）：颅内动脉无明显异常。

                               
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同时，患者在同一个医科大学的另外一家附属医院的耳鼻喉科就诊，结论则是周围性眩晕，患者自称是内耳病变（就诊资料缺失）。

x****n

这个患者神经系统、颈部血管和颈椎，以及脑血管、心脏的相关检查非常全面，并没有发现可以引起急性眩晕发作的必然病理改变。值得注意的是，耳聋出现的时机和眩晕发作有相关性，来我院时听力检查仅限于音叉：双耳听力均有下降（与检查者比较）；右耳听力下降更明显，右侧瑞内试验气导＞骨导，韦伯试验偏向左耳，考虑右耳感音聋。余神经系统检查与前述体征类似。提示右侧内耳前庭部分受损。
可见患者在耳鼻喉科就诊的结论就是这样来的（尽管他们的检查手段要好很多）。

乐*

1.根据以上资料，能确定患者的眩晕是中枢性的吗？
中枢性眩晕即假性眩晕，发作无视物旋转，根据神经病学及诊断病学及症状可归类为中枢性眩晕。
2.患者存在脑梗塞、脑干梗塞等病灶，这些能解释他的眩晕吗？
不能，脑梗塞虽然也可有头晕的症状，但是和**关系不大，此病例明显有**改变诱发或加重现象。
3.患者的眩晕症状跟颈椎损害有确定的关系吗？
影像显示椎体不稳，而且C5前滑，会直接导致椎动脉循环障碍，但同时应该考虑椎管外软组织的问题，因为骨骼的位置决定权在其附着的软组织上，而软组织又受神经支配，他们相互影响，而且病人症状明显和**相关，诊断倾向这块，诊断触诊可发现阳性点，辅助检查一般无法诊断，可诊断性治疗。
4.患者需要按急性脑梗死治疗吗？
不用，因为影像所见为软化灶，治疗意义不大，而且顶叶可疑出血点存在。

s****l

2.患者存在脑梗塞、脑干梗塞等病灶，这些能解释他的眩晕吗？

能。患者原有基础梗塞，左侧基底节区、脑干腔隙性脑梗塞，部分软化，较2013-12-17日CT片相仿，现CT示：左侧小脑半球可疑脑梗塞，考虑新鲜再栓，且病人有走路不稳。此时血压增高考虑反应性增高，改善有限灌注

3不考虑

觉得这个头晕只要来源应该来自双侧颈内动脉、椎基底动脉粥样硬化斑块形成，斑块**血管壁，引起动脉痉挛，特别是头部转动时，**明显

杏**春

应该是颈椎引起的外周性眩晕。

x****n

根据本病例，有以下几点思考：
1.眩晕患者就诊的鉴别诊断，必须认真排除内耳疾病，尤其是出现耳聋、耳鸣的时候。所以本帖的第一个问题，我的看法是，这个患者至少不能排除周围性眩晕。
2.该患者脑干梗塞虽有病灶，却是陈旧灶，而本次眩晕发作是近期急性起病，显然，用这个病灶解释眩晕不合适，再加上脑血管造影并未发现后循环明显的斑块和狭窄，中枢性眩晕的证据就不充分了。
3.该患者颈椎损害存在，但主要是退行性变，椎动脉显影清晰，无狭窄，眩晕发作跟颈部活动不相关，这样一来，眩晕跟颈椎损害之间的联系就更加不确定了。
4.从以上三点来看，患者没有脑部急性动脉粥样硬化性血管闭塞，而且，可能存在的前庭血管性损害的性质也不明确，需要脑血管病的二级预防止疗，而非急性期治疗。

z****0

这种情况临床上见过很多次，不同医生的诊断确实也是自相矛盾，有人认为是血管源性的，有人认为是椎间盘退变性的，有的保守治疗好了，有的手术治疗好了，但是，感觉，搞不清楚，楼主有没有什么特别好的鉴别技巧？

魔*

sdlkbl 发表于 2015-11-29 13:21
2.患者存在脑梗塞、脑干梗塞等病灶，这些能解释他的眩晕吗？

能。患者原有基础梗塞，左侧基底节区、脑 ...

患者虽然头晕，行走不稳，ct提示脑干陈旧性梗塞，小脑可疑梗塞，但是神经查体昂伯征是阴性的，我个人觉得可以排除新发脑梗死。

医**兵

应该是中枢性眩晕兼外周性。中枢性眩晕就是脑部疾病引起的眩晕，最常见的有“椎基底动脉循环不全症”，多为渐近性和持续性的发作、发作时间有时常长达数月、较少激烈的天旋地转、头部姿势变作并不会使眩晕加剧且患耳朝下时反而较不会眩晕。外周性眩晕包括前庭外周性眩晕、位置性眩晕、颈性眩晕等。患者于5天前无明显诱因出现头晕，呈发作性，非旋转性，头昏，头部位置改变时明显，恶心，耳鸣，听力减退，走路不稳，头晕症状反复发作，近1天头晕症状加重，头部昏沉感明显，恶心，走路不稳，严重影响日常生活。头颅CT示：1.左侧基底节区、脑干腔隙性脑梗塞，部分软化，较2013-12-17日CT片相仿；2.左侧小脑半球可疑脑梗塞；3.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；而颈部彩超示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；颈椎MRI示：1.颈椎骨质增生，间盘退变；颈椎序列不稳；颈5椎体略前移；2.颈3/4、5/6间盘膨出，颈4/5间盘突出（右外侧型）；头颅MRI及MRA示：1、左侧小脑半球及左侧脑室旁、双侧基底节区、脑干多发软化灶；2、左侧顶叶斑点状SWI异常信号，考虑微出血灶可能；3、脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；4、双侧上颌寞及筛窦粘膜稍厚，筛窦内良性结节；5、双侧颈内动脉、基底动脉及双侧椎动脉颅内段粗细欠均匀，以甚底动脉为著。是一例外周性兼夹中枢性病变的病例。



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j****6

1.能确定患者的眩晕是中枢性的吗？不能
2.患者存在脑梗塞、脑干梗塞等病灶，这些能解释他的眩晕吗？不能
3.患者的眩晕症状跟颈椎损害有确定的关系吗？不确定
4.患者需要按急性脑梗死治疗吗？中性治疗
教课书上说眩晕在基层没有设备的医院较难确诊病因，在大型综合性医院较易确定病因，我看也是放屁，讲眩晕的书特别多，没有一个你看了就能信心十足的说这个眩晕我确诊了，当然除了一些典型眩晕，但大部分不典型
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北***膏

楼主可以考虑一下耳石症
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h****8

回复 12# 北方龟苓膏

周围性眩晕比较多见一些，症状也更加严重，
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y****7

眩晕的病因病机，中医不外乎阴虚、血少，精亏、痰浊上干清窍等五脏六腑的功能失常有关 ，西医大多是动脉硬化、高低血压、椎-基底动脉供血不足、低血糖、贫血、慢性充血 性心力衰竭、梅尼埃病等 。
此患者的检查也比较全面了。
1.根据以上资料，能确定患者的眩晕是中枢性的吗？不能确定为中枢性的
2.患者存在脑梗塞、脑干梗塞等病灶，这些能解释他的眩晕吗？不能完全解释
3.患者的眩晕症状跟颈椎损害有确定的关系吗？有相关关系
4.患者需要按急性脑梗死治疗吗？不考虑。
此患者年老体衰，脏腑功能衰退。根据患者的临床表现与体征做出相应的治疗，并交待家属，关注此患者的注意事项