颈椎病的诊断

彤*

临床上，单纯某一型的颈椎病比较少见，往往是同时伴有多种类型颈椎病的症状，只是以某一型症状突出而已，而且这个突出的矛盾又是可以相互转化的。经常遇到这样的颈椎病患者，初期以上肢麻胀为主要症状，伴有轻度头晕、耳鸣等，后期转化为以头晕、耳鸣、记忆力减退为主要痛苦，上肢麻木则降为次要地位。此类患者，初期应诊断为"混合型，以根型为主"，后期则应诊断为"混合型，以椎动脉型为主"。



一、颈型颈椎病



临床上反复发作的"落枕"或"失枕"，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但因多见，故放在前面介绍。



（一）症状 颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势（俗称歪脖子）。病人不能和颈部单独活动，需要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。



（二）体征



1．急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。



2．颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。



3．如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。



[诊断]颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。



影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。



二、神经根型颈椎病



此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。



[临床表现]



（一）根痛型 此型多为颈椎间盘型（如髓核侧后突出），椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。



1．症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布（头、颈、项背部），与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1～2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。



2．体征



（1）颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。



（2）压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。



（3）神经根牵张试验、压顶试验阳性。



（4）感觉改变 颈神经根受**，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的阶段平面。



（5）腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。



（6）肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。



（7）肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。



（8）有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。



（二）麻木型



1．症状 该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7～失胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。



麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。



2．体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有：



（1）颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射性麻木。



（2）受累神经根支配的皮肤呈阶段型感觉障碍。



（3）臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。



麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。



此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。



（三）萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾（Keegan）作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间"高点上"。如果合并脊髓病，则多由脊髓颤（病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到）或肌束震颤（病人可看到肌肉跳动）。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对二者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位。颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。



单纯萎缩型预后不良，残废率高。此型少见。



表4-8-1 神经根型三个亚型简要对照表


类型
神经受累部位
临床表现特点
腱反射
预后


根痛型
脊神经汇合处
感觉运动均受累
活跃或降低
轻重不同



麻木型
脊神经后根
感觉受累为主
正常
良好



萎缩型
脊神经前根
运动受累为主
降低
不良








根据临床观察，有些神经根型的不稳定的，经数月至数年，甚至经数十年后，可发展为脊髓型或椎动脉型。也就是说，神经根型往往是其他类型颈椎病的早期表现，当出现脊髓、椎动脉受激压表现后，根痛表现多不明显，甚至早被病人忘却了。



[诊断]



（一）临床症状与体征 40岁以上患者有颈肩疼痛或臂手麻木，当胸压或腹压升高时，可引起放射性剧痛或麻木，其放射方向与受累的神经根平面有关，向上肢可沿尺侧或桡侧放射至手；向躯干可放射至上胸背、心前区或腋部；向头可放射至枕顶部，颈活动受限，有压痛点，并伴有感觉及运动障碍，应首先考虑本病。



（二）诊断依据 患者有否打喷嚏、咳嗽时症状加剧，是确定有否神经根受累的简易而重要的临床诊断依据。打喷嚏和剧烈咳嗽也可引起椎间盘脱出，此点已被国内外不少医生所公认。患者的疼痛或麻木是否与打喷嚏有关，是病人的亲身体验，比较客观和准确。



为什么打喷嚏、咳嗽会使神经疼痛或麻木加剧，其原因就在于打喷嚏、咳嗽会使脑压升高，神经根受激惹，其机制为：




　



（三）定位诊断 临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X线片也可作出初步定位诊断。下列体征可作为定位诊断的参考。



1．颈3、颈4椎间隙以上病变，表现为颈部后枕部痛或麻木，枕大神经压痛，枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛，并有不同程度的颈项肌无力和萎缩。



2．颈4、颈5椎间隙（即颈5神经根）病变 表现为颈部疼痛，沿肩顶至上臂外侧和前臂桡侧达腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出现冈上肌、冈下肌、三角肌、二头肌、肱桡肌、喙肱肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩，以三角肌受累最明显。颈4、颈5椎旁肌压痛。



3．颈5、颈6椎间隙（即颈6神经根）受累 疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂桡侧放射到拇指和食指。受累肌肉较上述颈4、颈5椎间隙病变更广泛，表现为肱二头肌、旋后肌、桡侧腕伸肌、旋前圆肌及掌指屈伸肌群，共30余块肌肉无力或萎缩，其中以肱二头肌受累最明显，并有肱二头肌腱反射障碍。但三角肌不受影响，可以此与颈5神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛。



4．颈6颈7椎间隙（颈7神经根）病变 疼痛或麻木沿上述路线放射至食指和中指。受累肌肉的广泛性与颈6神经根病变相似，但以肱在头肌受累最明显，并出现该肌腱反射障碍，故可以此与颈6神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛，往往伴有肩胛部肌肉压痛。



5．颈7、胸1间隙（颈8神经根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指。受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂二、三头肌反射无明显改变或完全正常。颈7及胸1椎旁肌或肩胛内下缘压痛。



以下是指单个椎间隙、单个颈神经根受累的临床表现。在实践中，可见多个神经根受累，其症状、体征自然更为复杂。但是，复杂是简单的综合，认识单个病变是认识多发病变的基础。另外，在临床实践中，即使单纯一个椎间盘病变，由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经，产生颈5～胸1神经根广泛受累，也可使整个上肢出现感觉、运动及植物神经功能紊乱。在急性期，以此类弥漫性症状居多，到慢性期，定位损害表现才逐步明显。



（四）X线检查

诊断神经根型颈椎病，主要采取侧位及左右斜位片，正位片意义不大。



侧位片可见生理前凸减小、消失，甚至成后凸畸形。病情较重或病程较长者，可见椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化。如为典型的颈椎间盘病变，则可在该椎间隙的上下椎体看到骨赘形成。斜位片对观察椎间孔有否变形十分重要，如有椎间孔缩小，则应进一步分析骨赘是来自椎体后外侧的钩椎关节，还是来自上关节突的增生或前突，均应明确，以供治疗（尤其作牵引疗法）参考。



本型急性期根痛症状加重，但是除了生理前凸改变外，往往无异常发现；中后期可见明显骨赘形成。项韧带已有钙化者，表示病程较长，但疼痛或麻木症状往往较轻。我们的资料认为X线改变与疼痛或麻木程度不成正比，这与部分文献上认识是一致的。