尿路感染抗菌药选择策略（2015版）

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抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等，需综合考虑病原菌、感
染部位、感染程度和患者的生理、病理情况。

在制定治疗方案时应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，注意以下几点。

(一)品种选择

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前．及时留取合格尿标本，在怀疑存在血流感染时应留取血标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物的治疗方案。

对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏试验结果前．可根据患者的感染部位(上尿路还是下尿路)、发病情况、发病场所(医院感染还是社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体。并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案：对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

此外．应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。对于下尿路感染，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。如卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染．而不能用于治疗上尿路感染。左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高。既可用于治疗下尿路感染。又可用于治疗上尿路感染。

(二)给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗上尿路感染。尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿中药物浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。同时。要根据肝肾功能情况调整给药剂量。

(三)给药途径

对于下尿路感染的患者，应予口服治疗．选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：1、不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽困难者)；2、患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等)；3、所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；4、患者对治疗的依从性差。

对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物。

抗菌药物的局部应用如前列腺注射和膀胱灌注抗菌药物宜尽量避免。目前有循证医学证据的膀胱灌注给药只有对氟康唑耐药念珠菌导致的膀胱炎，可膀胱灌注两性霉素B。

(四)给药次数

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学/药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与药物浓度高于最低抑菌浓度(T>MIC)相关，即感染部位游离药物浓度高于MIC时问越长，抗菌效果越好。这一类药物包括p．内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，药物浓度越高抗菌效果越好，因此这类药物大多一日一次给药。

(五)疗程

抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本少于7d。但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗。
来源：中华泌尿外科杂志