妊娠期高血压剖宫产术后急性肺水肿1例

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作者：张威强 河北省临城县人民医院麻醉科

患者，女，28岁，体质量85kg，因第1胎宫内孕38＋5周，头痛伴双下肢水肿，不能平卧1个月，不规律宫缩1h入院。查体：T36.8℃，HR110次/min，R20次/min，BP180/110mmHg，呼吸稍促，心脏彩色多普勒超声：左心室扩大，二尖瓣关闭不全；尿蛋白（＋＋）。血小板90×109/L；肝功能：ALT增高，总蛋白降低；眼底检查示：视网膜水肿，有絮状渗出。诊断：妊娠期高血压（重度）。

患者术前未行正规治疗。急诊推患者入手术室，开放液路，于右侧卧位下腰2~3间隙行腰-硬联合麻醉，见脑脊液流出后缓慢给予0.75%布比卡因2.0ml＋10%葡萄糖溶液0.5ml，头向置入硬膜外导管3.0 cm，嘱患者仰卧、吸氧、头高脚低位，右髋部垫高20度，调节麻醉平面达胸8，手术开始后4min取出1男婴，给予**2mg入壶。胎儿娩出后10min产妇心律达到130次/min，给予西地兰0.2mg、速尿20mg静脉滴注，生命体征逐渐平稳，手术40min后结束，出血约300ml，补液500ml，尿量200ml，将产妇安全返回病房。

交给值班医师20min后，患者突然出现心慌气短，口唇发绀，咳大量粉红色泡沫痰，测Bp160/110mmHg，HR130次/min，R30次/min，双肺底可闻及细小湿性啰音，立即行半坐位，面罩吸氧，西地兰0.4mg，**20mg，**20mg静脉推注，5min后患者烦躁、呼吸困难加重、出现意识不清，SpO270%，急行气管插管接呼吸机行正压通气，**5mg入壶，酚妥拉明20mg＋5%葡萄糖溶液250ml缓慢静脉滴注，根据血压变化适当调节滴速，5%碳酸氢钠200ml静脉滴注，氨茶碱0.25g＋10%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉推注，**20mg静脉推注。40min后患者意识逐渐清晰，只有很少量的粉红色泡沫痰，测量BP120/75mmHg，HR110次/min，SpO292%，双肺底可闻及少许湿啰音。2h后患者呛咳明显，无法耐受气管导管，吸痰后拔出气管导管。

2d后患者排气，开始进流食，可平卧及下地活动，8d后痊愈出院。半月后随访无异常。

讨论

妊娠期高血压疾病严重影响母婴健康，发病率在我国为9.4%。本病基本的病生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流量减少。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失，出现急性肺水肿的很少见。

重度妊娠期高血压疾病可出现脑血管痉挛、脑水肿、头痛，个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝；肾小球扩张，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，血浆肌酐增高，严重时出现少尿及肾功能衰竭；全身小动脉痉挛，血管通透性增加，血液浓缩、红细胞比容上升、血小板减少，甚至出现微血管病性溶血；肝功能受损，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死；血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心脏处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，由于内皮细胞活化使血管通透性增加，导致心肌缺血、坏死，严重时导致心力衰竭和急性肺水肿。

预防和治疗首先要加强健康教育，使孕妇掌握孕期的基本卫生知识；平时多吃一些富含蛋白质、维生素、钙、铁等微量元素的食物及新鲜水果，减少动物脂肪和过多盐的摄入，保持足够的休息和愉快的心情；定期检测血液、尿液、胎儿发育情况和胎盘功能，询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状；间断吸氧，增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧气{MOD}；定期进行产前检查，对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，要及时应用降压药；适当应用镇静、解痉药物，防止子痫的发生。对于子痫前期的患者经积极治疗24~48h仍无明显好转、孕龄已﹥34周或子痫控制后2h可优先考虑实施剖宫产及时终止妊娠。

大多数妊娠期高血压疾病患者经过早期正规治疗后，不会发展至心力衰竭、肺水肿阶段。而一旦出现心力衰竭、肺水肿，要及时正确的进行处理，治疗原则包括镇静、吸氧、纠正酸中毒、扩张冠脉血管、强心利尿、扩张支气管、必要时气管插管进行正压通气。

本例属重度妊娠期高血压患者，术前未进行正规的治疗，使产妇的心、肺、肾等功能受到了严重的损害，因术前我们进行了充分的术前准备，术中采取充分镇静、控制输液量、头高脚低位，术中及时发现心力衰竭的早期症状，采取了正确的治疗，在一定程度上缓解了病情的发展，但在到达病房后，因患者病情稳定，让产妇采取了平卧位，导致回心血量急剧增加，出现急性左心力衰竭、肺水肿等症状。本病例提醒，对重度妊高症患者术前、术中、术后要及时控制血压，减轻心脏前、后负荷，保持患者生命体征平稳，对可能出现的并发症提前预防。

来源：临床合理用药2014年8月第7卷第8期中

绿*

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