【述评】腹腔镜脾切除术

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015-07-31 别平  陈健 中华肝脏外科手术学

【关键词】 脾切除术； 腹腔镜； 外科手术，微创性

   自1991年腹腔镜脾切除术被报道以来，由于其具有创伤小、出血少、输血量少、恢复快、并发症发生率低和手术死亡率低等优点而得到广泛认可。腹腔镜脾切除术需要医师在具有开腹手术经验的基础上经过严格的腹腔镜技术训练才能完成。由于术中可能出现大出血等并发症，以往仅在我国一些大的医疗中心开展。近年来随着腹腔镜技术的普及和腹腔镜器械的发展，越来越多的中小医院也相继开展腹腔镜脾切除术，相关的文献报道也逐渐增多[1]。本文结合第三军医大学第一附属医院肝胆外科近10年的手术经验和相关文献，对腹腔镜脾切除术的适应证、手术方式、并发症进行初步阐述。
     一、手术适应证
    随着人们对脾脏病理学认识的加深和医学技术的发展，脾切除术的适应证不断扩大。1549年，意大利1 例脾肿大的疟疾患者行首例开腹脾切除术，手术顺利并取得良好的疗效[2]。随后由于大规模战争的出现，脾切除术主要应用于脾外伤患者。1826年报道了开腹脾切除治疗伴有腹腔积液的脾肿瘤性疾病，但患者在围手术期死亡。1881年报道了开腹脾切除治疗白血病并取得满意疗效[2]。自此，脾切除术广泛应用于血液系统疾病治疗，特别是原发性血小板减少性紫癜。
    理论上，开腹脾切除术的适应证就是腹腔镜脾切除术的适应证，但腹腔镜脾切除术仍有一些相对禁忌证：（1）门静脉高压性病理脾。芝加哥洛约拉大学医疗中心将门静脉高压性病理脾列为腹腔镜脾切除术的禁忌证[3]。也有学者认为门静脉高压性病理脾进行腹腔镜脾切除术是安全和有效的[4]。本中心2008年至2014年共完成全腹腔镜脾切除术247例，其中包括门静脉高压性病理脾175例。（2）巨脾。目前把长径超过20 cm或重量超过1 000 g的脾脏定义为巨脾，超过22 cm或重量超过1 200 g定义为超巨脾。有学者认为，脾长径超过25 cm、越过腹中线，或进入盆腔是腹腔镜脾切除术的禁忌证[5]。然而，在本中心脾长径超过25 cm仍作
为适应证，目前共完成36例，中转开腹6例，无一例死亡。（3）脾周围炎严重、血管走行紊乱、解剖结构混乱。本中心共对5 例区域性门静脉高压症伴上消化道出血的患者行腹腔镜下探查，中转开腹3 例。
总之，腹腔镜脾切除术的适应证选择需根据术者的技术和经验来确定，关键不是病种和脾脏大小，而是安全地完成手术，不发生或少发生并发症[6]。
    二、手术方式
    1. 手助式腹腔镜脾切除术：在开展微创脾切除术早期，大多数医疗中心选用此类手术方式。与开腹脾切除相比，手助式腹腔镜脾切除术具有创伤小、恢复快等优势[7]。有研究显示手助式腹腔镜脾切除术切除脾的重量可达3 000 g[8]。另有研究显示，与全腹腔镜脾切除术相比，手助式腹腔镜脾切除术的手术时间更短、中转开腹率更低、术中出血量更少、切除脾重量更大、手术更安全[7-9]。研究者认为，进行手助式腹腔镜脾切除时，手可获得精细的触觉，更有利于手术，可作为活的拉钩，能很好地辅助游离脾脏；在出现危急情况能更迅速对出血点进行控制；能快速将脾装入标本袋。本中心在开展初期也进行了探索，发现手助式腹腔镜脾切除虽然有以上优势，但会严重影响手术视野，妨碍腔镜器械的灵活运用，更重要的是外科医师的手在小的手术切口内会快速缺血，感觉异常，难以坚持，影响手术的顺利进行。因此本中心在探索几例后便改用全腹腔镜脾切除术。
    2. 全腹腔镜脾切除术：目前，欧洲内镜外科协会已将全腹腔镜脾切除术作为需进行脾切除疾病（包括脾肿大）治疗的金标准[10]。无论原发病为血液系统疾病还是脾脏肿瘤，均建议在全腹腔镜方式下完成。一项Meta分析发现全腹腔镜脾切除术虽然手术时间相对长，但患者的获益明显[11]。目前本中心均采用全腹腔镜方式进行脾切除。我们发现，在进行全腹腔镜脾切除术时，术者和助手密切配合，按先易后难、由下至上、由浅入深的原则进行，能有效游离脾周韧带。在出现脾蒂内血管如脾静脉大出血时，远端可暂时用纱条压迫，近端在助手的配合下可及时用器械控制出血，较好地显露视野，采用缝合的技术即可处理此类问题。本中心除在开展初期出现了中转开腹病例外，近3年来无一例中转开腹或中
转为手助式腹腔镜脾切除。
    在具体实施手术过程中，患者的**和手术的入路均有所不同。芝加哥洛约拉大学医疗中心采用患者右侧卧位（45°），中部（腰背位置）抬高。穿刺孔围绕脾建立在左肋缘下，这样可采用前入路、侧入路和后入路方式进行手术。本中心则采用平卧位，左腰部垫高。穿刺孔的位置则不尽相同，肚脐周围12 mm作为镜孔; 主操作者位于患者右侧，主操作孔（右手孔）建立在右腹直肌中部、脐以上4 cm，左手孔建立在剑突下偏右；助手的左手孔在左锁骨中线、脐以上2 cm处，右手孔在腋中线、肋缘下2 cm，共5 孔。具**置可根据脾脏的大小进行移动，如此可完成超巨脾的切除。在探查完毕后首先分离脾胃韧带，不强求完全离断，可暂时保留脾上极的胃短血管（2～3支），然后结扎脾动脉。待脾变软、变小后从脾的下极、后方游离，然后进入脾蒂的后方，最后用直线切割闭合器处理脾蒂。脾蒂处理完后再完成余下的脾周韧带和胃短血管的处理。对于脾动脉解剖变异未能结扎的患者，可直接进行后续操作。本中心2008年1月至2014年1月共完成门静脉高压性病理脾全腹腔镜脾切除
175例，其中长径超过20 cm者109例，中转开腹者24例，均发生在手术开展初期，近3年来无一例中转开腹。
    我们的临床实践证明全腹腔镜方式能顺利完成超巨脾的切除，一方面是技术的不断提高，另一方面是腹腔镜器械的改进。放大的、高清的、转弯的、甚至是三维的成像技术使脾蒂后方与胰尾部的狭小空间能清楚暴露，同时超声刀和LigaSure的止血功能能使术野赶紧，为安全完成手术提供保障。在技术上我们认为以下几方面需要注意[12]：（1）手术路径的综合运用。前入路、后入路的结合运用，在前入路中对于胃短血管的处理不必一次性完成，在开展初期有时为追求完美反而会导致胃短血管出血而影响术野，难以完成手术。后入路的暴露是处理脾蒂的关键步骤。有时一次闭合器不能完整闭合脾蒂，出现危机时也有足够的空间进行缝合，从容止血，维持术野清晰。（2）脾动脉的优先结扎。当脾动脉控制后，后续的手术会更加顺利，是切除超巨脾的关键步骤。此外，有学者提出术前可进行脾动脉栓塞以减少中转率和出血量。术前进行脾动脉栓塞能使处理脾蒂变得相对容易，从而减少中转开腹的发生率，缩短手术时间，但其存在栓塞后疼痛、异位栓塞综合征、胰腺炎等并发症，目前尚未得到普遍认可。（3）超声刀和LigaSure等止血器械的充分应
用。这些器械的应用不仅能缩短手术时间，而且能维持清洁的术野，保证手术顺利进行。（4）外科医师手术技巧的提高和经验积累。本中心2008年成立肝胆胰脾疾病的微创治疗病房，通过几年的临床实践，手术医师均完成了腹腔镜技术的学习曲线，为完成腹腔镜超巨脾切除等高难度手术奠定基础。
    3.经自然腔道腹腔镜脾切除术：经自然腔道腹腔镜脾切除术是采用内镜经胃肠、膀胱或**等自然腔道进行的微创手术，具有美容和住院时间短的优势，而腹部器官的手术多经**进行[13]。2009年Targarona 等[14]完成第1例经**腹腔镜脾切除术，并取得满意疗效。我国也有类似报道。2013年王晓宁等[15] 在行经自然腔道肾切除术时由于粘连严重导致脾被膜大面积撕裂出血，而被迫进行脾切除术，术后患者痊愈出院。本中心尚未进行此类手术。笔者认为，随着显像技术、微创器械和外科技术的进一步发展，特别是伦理上的接受，经自然腔道腹腔镜脾切除术会得到进一步推广。
    4.机器人辅助腹腔镜脾切除术：机器人辅助手术在2000年获得美国食品药品监督管理局批准进入临床，先后出现了多个手术系统，其中达芬奇外科系统是目前最新和应用最广泛的手术系统。其具有模拟人腕关节的操作臂，运用起来比人手更为灵活，同时装备了高清、三维、放大的影像采集系统。外科医师通过操作平台既可进行手术操作，又可同时进行震颤滤除，使操作更加精细和准确[16]。然而，其具有缺乏负反馈、视野相对局限、安装费时、费用高以及需在大空间进行操作等缺点。因此在脾脏游离等方面并不优于全腹腔镜手术，特别是难以进行超巨脾切除。研究发现，机器人辅助腹腔镜脾切除术在创伤大小、恢复速度等方面不优于全腹腔镜脾切除术，而在费用和手术时间方面则更高、更长，但在培训外科医师和累积微创手术技术、经验方面具有明显优势[16]。目前一致的意见是不优先采用此手术方式。2014年的大宗病例对照研究发现，在完成学习曲线后，机器人辅助腹腔镜脾切除术在门静脉高压性病理脾、恶性肿瘤和复杂的脾切除方面具有不可比拟的优势[17]。我们相信，随着相关器械的进一步发展和费用的降低，机器人辅助腹腔镜脾切除术会成为脾切除的主要方式。
    三、并发症
    既往有研究显示，开腹脾切除术的并发症发生率为5%～60%，主要为出血、胰尾损伤和肺部并发症，而巨脾和脾脏恶性肿瘤的脾切除术并发症发生率可达40%～60%[11,18]。随着腹腔镜脾切除术的普及，由于微创、高清、放大的术野和精细轻柔的操作，其并发症发生率明显低于开腹脾切除术。然而，由于脾脏解剖复杂和变异性，特别是病理脾合并凝血功能障碍、超巨脾，腹腔镜脾切除术的并发症并不能完全避免，主要为胰腺损伤后的胰瘘和术后门静脉栓塞。本中心数据显示，腹腔镜脾切除术的并发症发生率为19%（47/247），主要发生在门静脉高压性
病理脾切除患者，为胰腺损伤和门静脉血栓形成。
    1. 胰腺损伤：术前门静脉栓塞和直线切割闭合器的应用是导致胰腺损伤的主要原因。本中心数据显示，胰腺损伤导致胰瘘11例，但渗漏量均少，只要保持引流通畅或超声、CT 引导穿刺引流均能治愈，无严重感染和继发术后大出血。
    2. 脾、门静脉血栓形成：脾切除术后脾静脉成为盲端，血液流动停滞，血栓的发生率可高达20%[6]。本中心脾、门静脉血栓形成的发生率为12%（30/247），低于文献报道，且大部分患者无临床症状，少部分患者出现左上腹隐痛、低热，采用对症处理后可缓解，但术后需进行超声或CT 随访检查。一旦发现脾静脉血栓形成，常规用低分子肝素进行治疗和预防。有时脾静脉血栓累及门静脉，常伴有肝功能损害，其发生率为6.3%～10.0%[19]。有研究显示脾、门静脉血栓发生为脾静脉、门静脉的血流淤滞导致，与脾大小密切相关，当脾重量大于1 000 g，脾、门静脉血栓的发生率会提高14 倍[20]。本中心的脾静脉血栓主要发生在门静脉高压性脾肿大脾切除患者，术后多伴有血小板升高，部分患者血小板可达到1 000×109/L以上。血液透析清除是有效的治疗方式，通过全身抗凝治疗血栓也可在10 d左右开始溶解，长期随访无一例出现严重后果。
    综上所述，腹腔镜脾切除术，尤其是全腹腔镜脾切除术已成为脾脏疾病治疗的标准术式，但在具体实施中选用何种术式应根据医师的技术、经验、现有条件和患者的具体病情进行个体化选择。随着机器人辅助脾切除术的发展，国内较多的大型中心已开始临床探索。胰腺损伤和脾、门静脉血栓形成是腹腔镜脾切除术的主要并发症。

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作者简介：别平，教授、主任医师、博士研究生导师、我国知名肝胆胰外科和器官移植专家。现任第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所所长、中国人民[根据相关法规进行屏蔽]西南肝胆外科医院院长。兼任中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会门静脉高压症学组副组长、中国医师协会外科医师分会委员、中国医师协会机器人外科医师委员会副主任委员、中国抗癌协会肝癌专业委员会常务委员、中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员、中华肿瘤学分会肝癌学组委员等职务。担任《中华消化外科杂志》副总编辑，《中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华外科杂志》《中国实用外科杂志》等杂志编委。承担国家和省部级课题10 余项，获得科研经费超过1 000 万元。发表论文近200 篇，其中SCI 收录24 篇。先后获国家科技进步一等奖1项，国家科技进步二等奖1 项，军队医疗成果一等奖2项，重庆市科技进步一等奖1 项。