言语障碍伴活动不灵1小时余

冷*

患者:男，81岁，农民
代主诉:突发言语障碍伴活动不灵1小时余。
现病史:患者1小时前自诊所测血压外出后（代述血压不高），突然瘫倒在地，呕吐胃内容物一次，量较多。家人到场后发现患者出现言语障碍，说话含糊不清但能听懂家人讲话内容并配合指令动作，家属发现患者抬腿困难，无意识丧失、肢体曲直及大小便失禁等伴随症状，上述症状持续不缓解，急呼120至我院。接诊时见病人:神志尚清，精神差，言语不能，但可配合简单体检，伸舌右偏，双上肢肌张力正常，肌力稍弱，右下肢肌张力增高，肌力1级，左下肢肌张力可，肌力2级强。双侧巴氏征阳性。对症处理，约十余分钟后拉至CT室，症状好转，精神状况好转，左侧肌力、肌张力正常，右上肢肌力四级，右下肢肌力三级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性。且逐渐出现双下肢抖动。
既往史:患高血压10余年，最高190/？，间断服药治疗，控制情况差。否认冠心及糖尿病史。
                 体格检查
  T36、7℃脉搏：80次／分，呼吸：20次／分血压:193/93mmHg   神志尚清，精神差，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜正常，无黄染无紫绀无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，瞳孔等大等圆约3、0mm，光反射稍迟钝，五官端正，咽部无充血水肿。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干啰音，心律80次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器无明显异常。脊柱及四肢发育正常无畸形。
专科检查:神志清醒，右利手，运动型失语，智能正常，查体尚合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射稍迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏，无舌肌萎缩及肌束震颤，抬入病房，**自动**。左侧肌力、肌张力正常，右侧肌张力高，肌力约3级，双侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗，克氏征及布氏征阴性。
头CT示（口头报告）:未见出血。
EKG示:房颤。
行心肌酶检查:基本正常。
  患者入院后病情渐加重，十二小时后出现意识丧失，查体：双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，给予甘露醇应用，十四小时后患者出现发热，最高达40℃，给予退热药物及特殊物理降温效果欠佳，患者十六小时后出现呼吸骤停，即之心跳停止，抢救无效而出院。

该病人发病特点是什么？
主要考虑什么病？

l****2

脑出血合并脑疝！

a****生

病例特点：
1.男，81岁，农民，急性起病；2.既往有高血压史，控制不良；3.有交叉瘫、波动性进展渐进性加重、中枢性高热与呼衰等表现；4.查体：血压高，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射稍迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏，无舌肌萎缩及肌束震颤，抬入病房，**自动**。左侧肌力、肌张力正常，右侧肌张力高，肌力约3级，双侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗，克氏征及布氏征阴性；5.辅助检查：心肌酶检查:基本正常、EKG示房颤、头CT示（口头报告）:未见出血。
根据上述特点，本例主要考虑急性缺血性脑血管病，脑栓塞可能；大面积脑干梗塞。需与高血压脑病、脑出血、急性心梗、主动脉或颈动脉夹层等鉴别。

阿**哥

    该病人发病特点是什么？

    老龄患者，既往患高血压10余年，间断服药治疗，控制情况差。急性起病伴血压高，言语不能（构音障碍）。瞳孔对光反射稍迟钝，伸舌右偏（舌神经受累），双肺呼吸音粗，可闻及明显干啰音（肺栓塞？肺部感染？），右下肢偏瘫，肌张力高，患者双侧巴氏征阳性（提示脊髓或中枢传导神经受累）。发病时伴呕吐，但颈颈软，无抵抗（无脑膜**征）。头CT排除出血（头CT示:未见出血），EKG示:房颤。病情渐加重，十二小时后出现意识丧失，查体：双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，十四小时后患者出现发热，最高达40℃（中枢性高热）
    主要考虑什么病？

    1、脑栓塞：患者急性起病，出现构音障碍、右下肢偏瘫等，EKG示房颤，存在心源性栓子来源，且头CT已排除出血可。该患者栓塞面积较大（定位大脑中动脉深支可能性大）。

    2、肺栓塞？患者出现明显肺部体征，虽无呼促、剧烈胸痛等，需作相关检查排除。

    3、房颤

    4、高血压病3级 极高危

s****0

缺血性脑卒中的诊断是明确的，很典型的症状：无因突倒，鼻唇沟变浅，口齿不清，行走障碍，神志异常，病情恶化快，死亡率高。
出血性脑卒中一般直接昏迷，而且ＣＴ立见高密出血灶，血压很高，倒下后更高（倒下比不倒下的死亡率高）；形成脑疝的可以瞳孔不等大，ＣＴ中线偏移，故本例不是。
肺部如果有梗塞应出现很明显的呼吸困难或胸痛。常是最难受的体验之一，不可能在病史里没有体现，故肺部干啰音为肺梗可能性不大。
　　冷丁老师提到一个中间好转的情况，让我想起了硬膜外血肿。但想想如果有血肿足以引起这么多症状体征的，出血量绝非ＣＴ查不到的。故不再多想：）

e****y

入院后用了什么药？考虑继发脑干出血！
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此消息发自iPhone版诊疗助手

k****i

考虑后循环梗死，脑干梗死后呼吸循环衰竭，中枢性高热
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此消息发自Android版诊疗助手

x****n

这个病例是死亡病例，入果没有尸检，必是无头案。既然死亡，那就倒过来看，什么情况致死会这么快？
1.心源性猝死？否定，还是先有意识丧失！
2.肺梗塞猝死？否定，没有更明确的心脏呼吸症状体征！
3.半球出血？否定，先查CT没见有血，病情加重时瞳孔等大，没有小脑幕切迹疝的征象！
4.半球梗塞？否定（不是否定梗塞，是否定梗塞导致死亡），半球大面积梗塞发生脑疝，也得水肿高峰期来临，本例时间太短！
5.脑干小脑梗塞（或出血）？不能否定，因为病情加重后双瞳孔等大缩小，双侧脑干病变导致“针尖样”瞳孔，是谓也！还有一个证据，这个患者发病第一时间就有四肢瘫，还有言语不清（构音障碍），呕吐症状或许提示曾有眩晕发作。
我的推论：后循环缺血，基底动脉主干闭塞，双侧脑干梗塞。
最后想说：是房颤带来的吗？房颤引起半球梗塞更多，后循环较少，81岁的老年患者，发生后循环动脉粥样硬化不应该是稀罕事！

z****7

根据病史分析 :患高血压10余年，最高190？，间断服药治疗，控制情况差。出现言语障碍，说话含糊不清但能听懂家人讲话内容并配合指令动作，家属发现患者抬腿困难，入院应该考虑脑栓塞。
给予甘露醇应用，十四小时后患者出现发热，最高达40℃，给予退热药物及特殊物理降温效果欠佳，是不是甘露醇进入血脑屏障破坏区，加重了局部脑水肿，压迫呼吸中枢造成的呼吸衰竭。