先天性心脏病患儿气管插管术后声门下伪膜形成一例

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作者：陈林峰 厦门市心脏中心

患儿，女，27个月，10 kg。入院诊断：先天性心脏病，室间隔缺损。患儿自幼体质较差，入院后身体状况良好，WBC11.34×109/L，胸部X线片：两肺纹理增多，心影增大。

拟在静一吸复合全麻下行室间隔缺损封堵术。肌注**70mg，入室后开放静脉，静注**0.1μg/kg、维库溴铵0.2μg/kg、**0.2 μg/kg、**3 mg麻醉诱导，经鼻气管插管（加强型，ID 4.5），导管表面给予石蜡油充分润滑。

插管过程顺利，吸入七氟醚维持麻醉，术后安返ICU。术后3 h，患儿清醒后拔除气管导管，并给予沐舒坦、**雾化及常规抗感染治疗。术后第2天转回病房。

患儿痰液呈白色，量多，黏稠，WBC 25.69×109/L，中性粒细胞21.40×109/L。术后第3天7：00患儿家属诉患儿气促，呼吸困难，转入ICU加强治疗，肺部听诊可闻及哮鸣音，给予肾上腺素+布**混悬液雾化处理后缓解。

急查胸部x线片示：两肺纹理增多、增粗，先心封堵术后改变。WBC 17.5×109/L，中性粒细胞13.88×109/L。

电子鼻咽喉镜检查示：鼻腔可见黏液，腺样体稍大，扁桃体肿大，会厌正常，声门正常，声门下可见伪膜、狭窄（直径3 mm左右）。加强对症处理后患儿症状未见好转，再次行气管插管（ID 4.0）。

考虑到短期内伪膜吸收消失可能性小，培养自主呼吸，以气管导管行支撑治疗，同时加强抗生素抗感染处理。5 d后拔除气管导管。复查电子鼻咽喉镜示：声带无异常，活动自如，闭合良好。声门下可见水肿、黏膜发白，通畅。术后14 d出院。

讨论

患儿气管拔管后即刻或延迟出现的并发症有：（1）喉水肿、声门下水肿，主要因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生。由于婴幼儿的气管细、环状软骨部位呈瓶颈式缩窄，因此一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往因窒息而致命。（2）声带麻痹，单侧麻痹表现为声嘶；双侧麻痹表现为吸气性呼吸困难或阻塞。（3）感染、气管炎。（4）咽喉痛。

该例患儿术前WBC增高，虽然没有呼吸道感染症状，但不能排除有上呼吸道感染。全麻气管插管后，气管内膜出现损伤，纤毛运动减弱或消失，术后第3天WBC明显升高，并且呼吸道分泌物增加，炎性分泌物在声门下内膜受损处附着形成伪膜，伪膜形成后可影响气道分泌物的排出，形成一个环形狭窄。患儿表现吸气性呼吸困难，吸气三凹征。由于伪膜于感染后4 h即可形成，故患儿在术后第3天，气管最窄处仅3 mm。这时行气管插管保证通气，并于5 d后拔除气管导管，可见伪膜自行脱落。

该例说明，全身麻醉术前探视时应高度关注患儿常规检查项目。尤其在先天性心脏病患儿，术前为肺充血状态，胸部X线片多表现为肺纹理增多，较容易伴发肺部感染，如WBC升高，无论患儿是否存在发热等症状，均应给予常规抗生素治疗，待WBC正常后方可安排择期手术。

来源：临床麻醉学杂志2013年12月第29卷第12期