《结直肠癌诊疗规范（2015 版）》病理相关内容解读

生**识

　　由国家卫计委医政管理局主导，中华医学会肿瘤学分会组织专家撰写的《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》日前已经修订完成，于2015年9月23日在北京举行新闻发布会。

　　此次《规范》由北京大学肿瘤医院顾晋教授和中山大学附属第六医院汪建平教授为组长成立修订小组，邀请我国结直肠领域的专家在广泛征求意见的前提下，几经易稿，终于完成结直肠癌诊疗规范的修订工作。那么新的诊疗规范中有关病理检查及诊断的相关内容，又有哪些新变化呢？让我们一起来看一下相关内容的解读。

　　病理组织学检查

　　病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。

　　病理评估

一标本固定标准：

　　1．固定液：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。

　　2．固定液量：必须≥所固定标本体积的5-10倍。

　　3．固定温度：正常室温。

　　4．固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。

　　内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。手术标本：≥12小时，≤48小时。

二取材要求：

　　1．活检标本

　　(1) 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。

　　(2) 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

　　(3) 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。

　　2．内镜下切除的腺瘤标本

　　(1) 建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后，展平钉板并放入固定液中进行标本固定。

　　(2) 推荐记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。

　　(3) 息肉切除标本的取材：首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is)和亚蒂(Isp)型息肉，取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。

　　建议按如下方式取材：当蒂切缘直径＞2mm时，在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，间隔2-3mm将标本全部取材；蒂切缘直径≤2mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm对全部标本取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。

　　3．手术标本

　　(1) 肠壁及肿瘤

　　①描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次，尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。

　　②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。

　　③ 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。

　　④肠标本如包含回盲部或肛管、**，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材, 阑尾也需取材；如肿瘤累及上述部位，切取充分显示病变程度的组织块。

　　⑤ 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。

　　(2) 淋巴结

　　建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。

　　(3)推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。

三取材后标本处理原则和保留时限

　　1．剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

　　2．剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理

　　3．科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块，以备进一步研究的应用。

四病理类型：

　　1．早期结直肠癌。

　　癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。

　　建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度＞1mm)。

　　2．进展期结直肠癌的大体类型。

　　(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。

　　(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。

　　(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

　　3．组织学类型。

　　(1) 腺癌；

　　(2) 黏液腺癌；

　　(3) 印戒细胞癌；

　　(4) 鳞癌；

　　(5) 腺鳞癌；

　　(6) 髓样癌；

　　(7) 未分化癌；

　　(8) 其它；

　　(9) 癌, 不能确定类型。

　　4．组织学分级。

　　结直肠癌组织学分级标准见表1。

五病理报告内容：

　　1．活检标本的病理报告内容和要求：

　　(1) 患者基本信息及送检信息。

　　(2)如有上皮内瘤变( 异型增生)，报告分级。

　　(3) 如为浸润性癌，区分组织学类型。

　　(4) 确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 及Ki-67的表达情况。

　　临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。

　　2．内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：

　　(1) 患者基本信息及送检信息。

　　(2) 肿瘤的大小。

　　(3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。

　　(4)如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR) 蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2) 表达情况。

　　pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。

　　①预后良好的组织学特征包括：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。

　　②预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。

　　③阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

　　3．手术标本的病理报告内容和要求：

　　(1) 患者基本信息及送检信息。

　　(2)大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。

　　(3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。

　　(4)肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根具有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。

　　(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)；以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD，ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，没有残余淋巴结组织学证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。

　　(6) 近端切缘、远端切缘的状况。

　　(7)建议报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm 以内报切缘阳性)。

　　(8) 新辅助放(或，和)化疗疗效评估。(9) 脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。

　　(10)神经侵犯。

　　(11)错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。

　　(12)确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。

　　完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。

　　资料参考：《结直肠癌诊疗规范（2015 版）》