急性腰背、全腹痛痛，伴高血压；主动脉夹层？

s****2

患者，男，56岁，以“上腹部疼痛不适20分钟余”为主诉11:47入院。14:30出院，转院途中死亡。

患者于20分钟前进食数十个青枣后突然出现上腹部疼痛，先于中上腹发作，后转移至腰背部，随后感全腹胀痛不适，呈进行性加剧，伴恶心，烦躁，无呕吐，无头痛、头晕、视物旋转，无心慌、闷气、胸痛不适等，无下肢疼痛不适，无发热，无血尿、腹泻等，急来诊，急诊检查后以“泌尿系结石?”收住院。入院后神志清，精神差，烦躁，表情痛苦，禁食水，二便未见。“高血压”病史2年，峰值不详，未正规服药。否认“冠心病、糖尿病”等病史。无药物过敏史。查体：T:35.6℃ P:62次/分 R:20次/分 BP:158/91㎜Hg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，强迫**，查体欠合作。烦躁，表情痛苦，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律62次/分，律齐，无杂音。腹软，腹肌无紧张，全腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛周及外生殖器未查。神经系统未查。彩超：双肾、输尿管未见明显异常。心电图：正常窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。

入院诊断：1、腹痛原因待查：药物中毒？消化道穿孔？急性重症胰腺炎？主动脉夹层？心肌梗塞？其他。2、高血压病2级 高危。

患者入院后，经予以吸氧、心电监护、禁食水，患者因烦躁，氧气、心电监护未能应用。急验血，请普外会诊。期间给予胃复安10mg im,奥美拉唑针60mg、维生素B6针0.2g、西咪替丁针0.8g制酸、保护胃黏膜、碘解磷定1.0g解毒。普外查看病人后，考虑病人烦躁，不能配合，建议适当止痛后，完善上腹部彩超、CT检查，治疗上予以**针镇痛。

治疗上遂予以**20mg iv，阿托品0.5mg iv、**针10mgim镇静、解痉止痛；患者疼痛仍不缓解，予以***10mg im、间苯三酚针120mg静滴等对症治疗，建议完善检查，查上腹部CT、DR、腹部彩超等。急验血回示：WBC：10.29x10-9/l,GLU:7.35mmol/l,CHO:5.33mmol/l,HBDH:279.00U/l,LDH:276.00U/L,CK-MB:27.00U/l,D二聚体：5.48ug/ml，胆碱酯酶：7165，余未见明显异常。患者仍腹痛不适，烦躁不安，症状缓解不明显。患者因疼痛无法配合相关检查，未完善相关检查。建议患者转院

请大家讨论患者的腹痛原因及治疗中的不足。

赤***9

肠系膜血栓形成有可能，用碘解磷定欠妥

赤***9

中毒、肠系膜血栓形成有可能，用碘解磷定欠妥

赤***9

系统出故障，发表不了

冷****1

根据描述考虑为主动脉加层

a****生

根据楼主提供地资料，56岁患者，急性起病，发病前有进食青枣史；既往有高血压史2年，未正规服药。此次以上腹部疼痛不适20分钟余”为主诉就诊，对症处理效果差，而且在短时间内死亡，辅查心肌酶谱与胆碱酯酶无明显异常，可排除急性心梗、有机磷农药中毒；查体所见似乎能排除消化道穿孔、坏死性胰腺炎。考虑主动脉夹层可能性最大；其次食物中毒未能除外，但是本例除腹痛外，无腹泻、呕吐症状，这在食物中毒较少见到。
治疗中应用碘解磷定、镇痛剂不妥。后者可掩盖病情，影响观察。

旧**迹

很有意义的一个病例，欢迎大家继续讨论。

w****0

腹痛是急腹症的突出表现，导致腹痛的原因非常复杂，需要考虑的诊断较多，涉及心脏疾病、胃肠道疾病、腹腔实质脏器疾病、泌尿系统疾病、妇科疾病等。根据病变的性质，急腹症大致可以分为六大类：炎症与感染、穿孔、腹腔内出血、梗阻、绞窄和血管病变等。
1.各种原因的腹腔脏器供血动脉病变如血管栓塞、血栓形成、动脉瘤等都可以导致急腹症的发生。血管栓塞性病变易发生于肠系膜动脉、脾动脉、肾动脉等，无论是动脉血管的部分栓塞还是完全栓塞均可以导致以脏器缺血性疼痛为主的腹痛。可表现为中上腹痛，且上腹部CT检查未发现上腹部器官如肝、胆、胰、脾、胃、肠的病变，无腹腔内游离气体，无腹腔内积血。此类患者常有房颤、左房血栓形成病史，本患者病史只有高血压病史，无房颤病史，查体心律齐，患者心电图表现为右束支传导阻滞，不排除存在房缺可能，静脉系统血栓通过房缺造成腹腔脏器栓塞？，似乎发生腹腔脏器血栓栓塞的依据不足。
2.消化道穿孔：多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现，穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，可有恶心呕吐、腹胀、发热，查体腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。本患者进食后后突然出现上腹部疼痛，先中上腹，后转移至腰背部，随后感全腹胀痛不适，呈进行性加剧，伴恶心，烦躁。从患者症状看存在消化道穿孔的表现，但患者无消化性溃疡病史，腹部查体只有全腹有轻压痛，无腹膜炎征像，消化性溃疡诊断的依据不足。
3.泌尿系结石：发病突然，剧烈腰痛，疼痛多呈持续性或间歇性，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射;出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。患者腹痛无想会**放射，无血尿、排尿困难表现，并且解痉止痛治疗效果不佳，无泌尿系结石的依据。
4.原发性肝癌破裂出血，肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，尤其合并有肝硬化者，弥漫型肝癌少见。肝癌破裂出血有两种类型：一种为肝包膜下出血，一种为穿破包膜进入腹腔。肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解；肝癌破裂穿破包膜进入腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性。本患者因未行腹部彩超等检查无法完全排除此种可能。
5.腹腔的实质性脏器破裂出血：多有腹部外伤史，由于血液对腹膜的**比较轻，所以虽然腹痛呈持续性，但一般并不剧烈，腹膜**征不严重。本患者入院时心律、血压无休克表现，血常规无明显贫血，且无腹部创伤史，查体时移动性浊音阴性等腹腔积液表现，基本可以排除。
6.重症急性胰腺炎：多有胆道结石、酗酒、暴饮暴食等病史，腹痛，常有程度不同的低血压或休克，可并发呕血或便血。一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，B超、CT检查有助于诊断。本患者既往是否在存在胆道结石不得而知，起病前进食枣，血、尿淀粉酶楼主未提及，B超、CT检查未进行。不能完全排除。
7. 心梗：病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。本患者心电图和心肌酶谱不支持心梗诊断。
8.肠系膜静脉血栓：常有肝硬化、高凝、或血管损伤的诱因。起病较缓慢。表现为腹部不适、便秘或腹泻。随病情进展突然发生剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便。体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺可抽到血性液体。腹部X线平片可显示受累小肠扩张充气，伴有气液平面。透视时肠蠕动消失。本患者起病急，肠鸣音正常，且迅速死亡，无支持此诊断的依据。
9.主动脉夹层：有患者表现为焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心律加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。本患者既往有高血压病史，且未能正规治疗，批示血压具体情况不能排除，病情进展迅速，不能完全排除。

鉴于以上情况，由于患者病情进展迅速，很快死亡，很多检查未能配合，对于腹痛的原因也是出于猜测，个人认为主动脉夹层可能性更大

碘解磷定、**的应用欠妥，

感谢楼主分享病例让我们学习
个人浅见，等待其他战友精彩讲解

m****2

主动脉加层

沈*岩

根据病史、体征分析：症状与体征分离，血运障碍性疾病可能性大，病人有高血压病史，肠系膜血栓可能。但病人很快死亡，心血管疾病就排在首位，主动脉夹层可能性更大。

旧**迹

沈程岩 发表于 2015-10-18 10:11
根据病史、体征分析：症状与体征分离，血运障碍性疾病可能性大，病人有高血压病史，肠系膜血栓可能。但病人 ...

肠系膜栓塞也有进展快的。