抗精神病药新贵brexpiprazole：何方神圣？

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一项发表于9月《美国精神病学杂志》的多中心随机双盲对照研究中，美国霍夫斯特拉大学-北岸医学院Christoph U. Correll等发现，针对精神分裂症急性恶化患者，2mg/d及4mg/d的抗精神病新药brexpiprazole在改善症状方面显著优于安慰剂，且耐受性良好。纽约大学医学中心的Donald C. Goff博士针对该药随刊发表了评论，以下为Goff博士的主要观点：

本项研究中，2mg及4mg的brexpiprazole有效，而0.5mg无效。本项研究为我们展示了该药相比于安慰剂的短期疗效，但缺乏活性对照的设计使得我们难以预测，相比于市面上其他抗精神病药，brexpiprazole究竟有何优势或劣势。并且，brexpiprazole的横空出世适逢很多现有第二代抗精神病药专利到期，包括阿立哌唑（a**iprazole），而仿制风也将对当前及未来的健康医疗预算造成巨大影响。

与阿立哌唑类似，brexpiprazole也是D2受体部分激动剂。通过较内源性多巴胺弱的D2受体激活效应，部分激动剂降低了D2最大传递的“天花板”，同时升高了活动水平较低的D2受体的活性。上述机制旨在实现一种平衡：通过对D2受体足够的激动效应预防神经性副作用（锥体外系反应）及高催乳素血症，也避免了过高的D2受体活性；D2受体活性过高可降低药物的抗精神病效应，并导致某些相关副作用。

至于先前折戟沉沙的一种D2受体部分激动剂，bifeprunox，其针对D2受体的内在活性强于阿立哌唑。结果便是，该药的疗效劣于目前正在使用的抗精神病药，同时D2受体激动效应又导致了恶心及呕吐。其实我们也可以推测，作为D2受体激动剂，阿立哌唑的抗精神病效应可能也弱于其他抗精神病药；然而，目前头对头比较的证据仍有限，就疗效而言，阿立哌唑仍处于第二代抗精神病药行列的中间位置。本质上讲，阿立哌唑不引起高催乳素血症及锥体外系症状，但作为D2受体激动的症状，恶心、失眠及不宁可出现于某些患者的治疗早期。

D2受体内在活性方面，多巴胺本身为100%，brexpiprazole为43%，阿立哌唑为61%，bifeprunox为84%。从这个角度出发，brexpiprazole位居阿立哌唑及D2受体拮抗型抗精神病药之间。其他因素等同的情况下，人们可以预测，brexpiprazole的疗效及锥体外系反应/催乳素升高风险同样居中。然而与阿立哌唑不同的是，brexpiprazole与5-HT1a受体亲和力较高，同样为部分激动；与5-HT2a及α1b及2c受体也具有亲和力，为潜在的拮抗效应。相比于阿立哌唑，brexpiprazole的上述属性更类似于其他第二代抗精神病药，进而可能对疗效有所助益。

本项研究中，尽管存在相对较突出的安慰剂效应，但2mg及4mg的brexpiprazole疗效仍然确凿，涉及阳性、阴性症状及总体转归指标的改善。然而，在与之类似的、采用安慰剂对照设计的BEACON研究中，经过6周的brexpiprazole治疗，仅有4mg/d组显著优于安慰剂。两项研究中的不良反映情况类似，例如4mg组与中等程度的体重增加相关，6周内增加了大约1kg，催乳素也有小幅的升高。Correll等的研究中，4mg/d组发生安静的坐不能的比例为7.2%，而这一数字在安慰剂组中为2.2%；BEACON研究中，brexpiprazole与安慰剂无显著差异。brexpiprazole其他形式的神经不良反应发生率与安慰剂相仿，研究者同样未检测到该药对心脏功能的影响。brexpiprazole与血压改变无关，但为期8天的剂量滴定过程可能掩盖了真实情况。鉴于锥体外系反应及体重增加/催乳素升高的程度受研究样本的影响，先前使用的药物同样会有持续效应，我们难以将该药与现有药物直接进行比较。

综上所述，正如我们从CATIE研究中所得知的，直到有更多的比较数据，尤其是头对头比较的随机研究出现，我们难以确定相比于市面上现有的药物，一种抗精神病新药的优势及劣势如何。一个很吸引人的概念是，临床医师可以基于患者对不良反应的敏感性及疗效要求，从一系列内在活性不同的D2受体部分激动剂中加以选择。在阿立哌唑及D2受体拮抗剂治疗失败后，患者会不会发现brexpiprazole“刚刚好”？有可能，但在阿立哌唑与D2受体拮抗型抗精神病药之间的空地中，brexpiprazole所占据的空间并不一定宽到具有临床意义。头对头比较或临床实践中，brexpiprazole能否脱颖而出，我们拭目以待。