高海拔地区全麻术后突发高原肺水肿1例

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患者，男性，45岁，体重62 kg。入院诊断为上消化道穿孔，拟在全麻下行腹腔镜下上消化道穿孔修补术。既往无心肺疾病史，无手术史，无药物过敏史。入手术室患者意识清，外周静脉按（15～25）mL/h的速度补液，并给予鼻导管吸氧。

术中麻醉平稳，血压、心律正常。术毕患者即有自主呼吸，潮气量（VT）225 mL/次，RR8次/分。三十分钟后VT475 mL/次，RR17次/分，意识恢复。拔管二十分钟后，患者突发呼吸急促，VT725mL/次，RR30次/分，不断咳嗽，负压吸痰分泌物并不多（<50mL），呼吸道通畅，但SpO2持续下降至86%，双肺可闻及湿啰音。静脉给予异丙酚50 mg，阿曲库胺40 mg，**10 mg，并面罩吸氧。

二十五分钟后，患者肌松部分恢复，痰渐多，并吸出血性泡沫痰，双肺布满哮呜音和湿啰音。胸片示急性肺水肿。此时血压99/55 mmHg，心律1147欠/分，再次给予气管插管和呼吸机检测，给予正压通气并监测生命体征，间断吸出血性泡沫痰量约100 ml。继续给予高浓度高流量吸氧，使SpO2维持在96%左右，直至患者情绪稳定，心律下降至86次/分约2小时后脱机。

脱机五分钟SpO2维持于94%，听诊双肺呼吸音清，拔管。继续鼻导管吸氧，观察半小时，患者生命体征平稳。患者两年前曾患过高原肺水肿。

全麻术后肺水肿原因很多，包括喉痉挛引起肺水肿、肺部感染、输液量过大过快、上呼吸道粘液分泌过多、插管引起喉头水肿等。通过分析，发现只有少量（少于50ml）血性泡沫痰，可排除呼吸道粘液分泌过多所致呼吸道不畅。

根据术中记录，不存在输液过量过快现象，麻醉过程中气管插管顺利，喉头水肿发生的可能性也不大。拔管后的整个过程中未发现吸气性喘鸣或吸气性喘鸣的突然消失，应排除喉痉挛引起的肺水肿。

结合患者既往有高原肺水肿患病史，以及吸痰，解痉等措施后仍不能改善缺氧状态，考虑这是一例高原性肺水肿突发的病例，理由如下：1．患者曾有高原肺水肿既往史；2．患者所在的海西州人民医院海拔为3000 m，属于高海拔地区；3．给予高浓度高流量氧后效果明显；4．胸片显示为急性肺水肿，吸出血性泡沫痰；5．排除其他引起全麻术后肺水肿原因。

发生高原性肺水肿的可能原因为失习服现象所致。患者所在海拔为3000 m，氧浓度很低，而在较长时间的手术过程中，在围术期维持较高的氧浓度，使部分患者产生依赖性，尤以机械通气者为显著，在术后不能适应吸入正常空气，使体内氧分压下降，引起肺动脉不均匀收缩、肺灌流量显著增大致血管静水压升高并增加对血管机械性损伤，同时分泌大量血管活性物质破坏血管壁的完整性，使血液的渗透性增大，出现肺水肿。

全麻术后最担心缺氧，因此在高原地区施使同样麻醉，其风险及并发症均高于平原地区，必须询问以往是否存在高原病史作为参考，在全麻术拔管后需较长时间吸氧以维持正常氧饱状态，直至患者情绪、生命体征平稳后，逐渐降低氧流量，如无缺氧反弹现象，方可停止吸氧。

来源：青海医学院学报2013年第34卷第3期a