[迎双节]全科版病例讲评第9期+不平静的“十一”

冷*

患者:女．66岁，农民。
代主诉:突发昏迷约2小时。
现病史:2小时前患者在干农活后突发昏迷，呼之不应，推之不动，鼾声呼吸，无抽搐、呕吐、大小便失禁等。急呼“120”送入外院，转诊及诊治中呕吐多次，均为胃内容物，非喷射状。因本地医院停电，要求转住我院。发病以来昏迷，未进食水，二便未排。
既往史:患高压病6年，一直口服降压药治疗，具体不详。发现“冠心病”4年，具体治疗不详。无糖尿病等其它病史。
个人史、婚姻孕育史及家族史:无特殊。
            体格检查
  T:正常P：116次/分 R24次/分Bp:150/90  评分4分（E1V1M2）        
   发育正常，营养中等，昏迷状况，呼吸明显困难，鼾音。不能配合查体，全身皮肤粘膜正常，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头部正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径约2、0mm，对光反射消失。口含压舌垫，位置正常无偏移，口唇稍紫绀，颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及多量干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，听诊；心律111次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，腹软，无肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动生浊音阴性，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢无明显瘫软及肌张力增高，生理反射存在，双下肢病理征阳性。余（一）。

这样的病人:
1、发病特点是什么？
2、诊断思路是什么？
3、可能是什么病？

冷*

占楼分析十讨论，上传照片。2015一10一02 12:53
感谢大家的热情参与，就该病本身来说，大家分析的均入情入理，实际接诊过程中，冷丁也这么考虑，可以说基本没大错。但这个病人太过独特，以至于形成了误诊，好在治疗原则也都差不多。先说说诊疗背景吧。
受台风影响，本地当晚降雨、大风，病人一家半夜还在转运玉米。劳作完成后，发现病人昏迷在地（最后一个人五分钟前尚见病人无异常），可以说是无征兆突发（也可能之前稍有不适而未述）。拨120入本地中医院，途中呕吐数次，到中医院后，因大风断电不能行进一步检查而转住。
到|cu见病人如上，另外对病人这个呼吸状态感觉有点奇怪，阵发性呼吸急促，压着牙托，不象舌后坠，又不像痰栓，时不时地一阵急促呼吸，看着瘆人，莫不是**到了呼吸中枢，不过，没有明显减慢迹象，心跳快但平稳。当然危险性不算太大，但搬运可是一大关。
再看瞳孔，有所缩小，光反射消失，四肢无偏瘫及单侧肌张力增高，双侧巴氏征阳性。这些均指向脑干。那么，是脑干出血吗？有不太支持的地方。第一，呕吐，脑干出血少有呕吐，也许因为直接影响到神经通路及呕吐中枢的缘故吧；第二，意识障碍程度没想象的那么深；第三，四肢没有想象中的软瘫。
所以，第一考虑脑室出血压迫脑干，第二考虑:脑干出血。
向家属谈话签字后准备过床、上车。
岂料，碰上个“二杆子”家属，非要找同行的麻烦，说什么没电做不了cT偏往医院拉，说什么打电话让中医院急诊往外院转不接受，说什么耽搁了病人的时间等等，非要叫院领导来，非要叫120来签字，非要堵人家门等等。如此不明事理不知轻重的家属，也着实叫人无奈。连哄带吓，外加威逼利诱算是搞定了。
冒着风险cT一扫，真有点傻眼了一一蛛网膜下腔出血。
为什么症状这么不典型呢？下一步治疗怎么办？大家讨论一下，

修**风

今天值班，上午刚忙完，试着参与一下
本病例特点，老年女性，动态下发病，突发昏迷，瞳孔缩小，无肢体瘫痪及伸舌偏斜，无颈项强直，心律增快，呼吸困难，病理征阳性。既往高血压冠心病病史，血压控制情况不详。
诊断思路：根据上述病例特点，考虑脑血管意外，脑出血可能性大，出血部位考虑脑室或脑干。病人有心律和呼吸改变，脑干靠下部位接近延髓附近可能性较大。双侧瞳孔缩小，考虑出血破入脑室。建议尽快CT检查明确诊断。

班门弄斧，请全科版各位老师多多指教。

g****n

一、发病特点：老年女性，动态下发病，突发昏迷，呕吐多次，口唇稍紫绀，颈软，瞳孔缩小，无颈静脉怒张，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿，无肢体瘫痪及伸舌偏斜，无颈项强直，心律增快，呼吸困难，病理征阳性。既往高血压冠心病病史，血压控制情况不详。
二、诊断思路：昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺
脑—脑病、间—癫痫、解—电解质紊乱、毒—中毒、尿—尿毒症、滴—低血糖、滴—低血压、心—心脏病、肝—肝昏迷、肺—肺性脑病。
1. 癫痫：无既往史，无抽搐，突然长时间昏迷，癫痫可能性不大，可做脑电图加以鉴别
2、电解质紊乱：无长期呕吐、腹泻、进食差、尿多病史，故电解质紊乱可能性不大，可查电解质加以鉴别
3、中毒：无既往史，中毒突然昏迷者少
4、尿毒症：无既往史，尿毒症可能性不大，可查肾功能检查加以鉴别
5、低血糖：无糖尿病史、不出汗，故低血糖可能性不大，可查血糖加以鉴别
6、低血压：患者150/90  ，可排除
7、肝昏迷：无肝病史，呼气无特殊气味，故肝昏迷可能性不大，可查肝功能、血氨加以鉴别
8、肺性脑病: 无呼吸道疾病史，故肺性脑病可能性不大
9、糖尿病急症：无糖尿病史，无脱水，呼气无烂苹果气味，故糖尿病急症可能性不大，可查血糖、酮体加以鉴别
10、心脏病：无颈静脉怒张，肝大，双下肢无水肿。可排除心力衰竭；心肌梗塞多有休克的表现，出现阿斯综合征，常伴有抽搐及大小便失禁。故心肌梗塞可能性不大，可查心电图、心肌酶谱加以鉴别
11、脑血管意外：突发昏迷，瞳孔缩小，无肢体瘫痪及伸舌偏斜，病理征阳性。多考虑脑血管意外。脑出血可能性大
三、可能是脑出血

周**2

活动中发病，血压高，病理征阳性，考虑脑出血的可能性大

阿**哥

    病例试分析如下：

      1、发病特点是什么？

      病例特点：女性老年患者，既往患高压病6年、冠心病4年。活动中急性起病（在干农活后突发昏迷），进展快、病情重（呼之不应，推之不动，鼾声呼吸，转诊及诊治中呕吐多次）。查体：心律116次/分，呼吸：24次/分，血压:150/90，G评分4分（E1V1M2）, 昏迷状况，呼吸明显困难，鼾音。不能配合查体，双侧瞳孔直径约2、0mm，对光反射消失。口含压舌垫，口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及多量干、湿性啰音。四肢无明显瘫软及肌张力增高，生理反射存在，双下肢病理征阳性。均提示病情危重。

    2、诊断思路是什么？

      该患者意识丧失达2小时，符合昏迷查因的诊断思路。在临床上引起昏迷的原因很多，且一些病人的病程进展甚快，病情危重，那么就必须依据病史、体格和神经系统检查，以及有关实验室检查资料等，综合分析判断可能引起昏迷的原发病因，并紧急给予对症处理及相关辅助检查。引起昏迷的病因主要有：

      1）颅脑疾病：包括脑梗塞、脑出血、脑炎、外伤、占位性病变等。

      2）心源性：心脏原因所致昏迷也多危急，但多属短暂性的晕厥发作。

      3）肝、肺、肾因素：多有慢性病史并存在渐变过程，突发可能性少。

      4）血液及全身性因素：如低血压、低血糖、水电解质紊乱、中毒等。

      综上，考虑该患者主要原发病变位于颅脑，脑出血可能性大。

     3、可能是什么病？

      可能是：脑出血。确定诊断及定位有赖于颅脑CT等辅助检查。

a****生

每次看冷丁老师的病例讨论，都有不一样的收获！就像本例患者，只看临床信息诊断“脑干出血”似乎是板上钉钉的事情。但是，再看颅脑CT结果，实在令人意外——竟然是SAH！
本例提示我们：疾病有类似，病因各不同。临床上应该打破思维定势，多想、多思，避免误诊。必要时配合腰穿或颅脑CT/MRI，协助诊断。
多谢楼主提供的精彩病例分享！

y***y

{MOD}啊，我是看得脑涨，总算看明白了，学习了

冷*

4楼及6楼对昏迷查因的诊断思路分析的很到位，大赞。但在深入探讨中忽略脑源性中较少发生的另一种可能性一一蛛血。
该病人发病特点有一个，起始即昏迷，所以很多症状被掩盖，很多体征（如头痛）不能叙述，肢体语言也缺乏（如手摸头、拍头等），从而给诊断带来诸多困难。
复习蛛血:（一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
（三）脑膜**征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜**征。
该病人特殊，发病即昏迷，无脑膜**症状。究其原因，一、破裂血管较大；二、出血量多；三、发病第一时间现场无家属（五分钟左右吧）。
急诊治疗:一般治疗:制动、吸氧、心电监护、头偏一侧，告病危；二、降压（尼莫地平）、降颅压（甘露醇、速尿等）、止血（白眉）等。最主要的在于封闭出血动脉，可选择手术或介入疗法。术后及时应用钙离子拮抗剂及其它扩血管药物，以防止脑血管痉挛的发生（致命性）；抗氧化剂和自由基清除剂应用；神经营养剂的辅助应用；此外，对于出血量较多病人，还应定期、多次实行脑脊液引流，以清除、稀释蛛腔中残留出血。
遗憾的是，该病人病情危重，无手术条件，加之家属也不给力。最终保守治疗而无望。

k****r

病例很精彩，期待您取得好成绩。