【迎中秋.庆国庆】原创病例有奖活动——背痛伴上腹部不适感半年

a****生

一般情况：患者，男，65岁，退休教师。
主诉：间歇性背痛伴上腹部不适感半年。
现病史：缘于半年前出现背痛、上腹部不适，背痛呈持续性闷痛，不向其它部位放射，症状多在晚6-7点发作，历时15-20分钟。发作时喜蹲位或蜷曲位不动，出汗。有时自行缓解，有时需服用硝酸甘油后缓解。发病以来，无反酸、嗳气症状，无呕吐，无胸闷、心悸，无发热、畏寒、咳嗽，无皮疹及关节疼痛。因在当地检查血常规、血沉、尿常规、肝肾功生化、心电图均无异常。心电图运动试验可疑。为求进一步诊治，来诊。
既往史：平素健康，无慢支、肾炎、风湿热史，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游。吸烟史30余年，每天10支左右，已戒烟半年。无饮酒史。
家族史：父母健在。家族成员中无类似疾病发作史，无高血压、冠心病史，否认传染病及家族性遗传病史。
查体：T36°C，P80bpm，R22bpm，BP135/80mmHg。身长165cm，体重：55kg。老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神可，自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无颈动脉异常搏动和颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律80bpm，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。
拟行冠脉造影术。在结果出来前，请大家讨论本例的诊断和治疗。

g****3

这个患者应该带个心电监测，排除心脏疾病，那么这人就是胃肠炎，做个胃镜最好，经济许可可以做胶囊胃镜检查全消化道。

旧**迹

第一诊断：胃食管反流。依据疼痛部位及特点为：背痛、上腹部不适，背痛呈持续性闷痛，不向其它部位放射，症状多在晚6-7点发作，历时15-20分钟。发作时喜蹲位或蜷曲位不动。
                   另外结合患者年龄，吸烟等危险因素，仍需除外冠心病，不稳定性心绞痛，建议完善心脏彩超及24小时动态心电图。
第二治疗：抑酸药、胃黏膜保护剂、促进胃肠动力药，在没能除外冠心病前可以适当用点活血祛瘀的药物，少食多餐，饭后2小时内避免卧位。可以行胃镜检查协助诊断。

a****4

行动态心电图，查心肌酶 肌钙蛋白
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此消息发自Android版诊疗助手

西****2

病时间时甚者取之俞!
如果造影下来没什么问题，对定时发作性疾病，不妨用针灸试试！

a****生

分享冠脉造影结果：前降支中远端钙化，最重处狭窄40%。LAD D1段狭窄40%左右。回旋支近段狭窄30%，中远段40%，OM近段动脉硬化，狭窄约30%左右。
右冠脉弥漫性动脉硬化，狭窄20%~30%。

s****o

这样一来，是否就要了考虑植入支架呢？不过需要经济条件支持。

a****生

sophiajiao 发表于 2015-10-5 15:51
这样一来，是否就要了考虑植入支架呢？不过需要经济条件支持。

本例狭窄程度＜50%考虑冠状动脉粥样硬化。暂不进行介入治疗。

s****o

anne医生 发表于 2015-10-5 15:57
本例狭窄程度＜50%考虑冠状动脉粥样硬化。暂不进行介入治疗。

谢谢安老师指正！很多患者表现为胸闷、胸痛都应考虑到胃肠道病变或者心脏原因，因为很多症状的定位并不很精确，需要全方位思考再做定论。

a****生

公布答案：
患者入院后积极对症处理，并进一步完善检查，CAG提示冠状动脉粥样硬化。似不支持本例背部疼痛的病因。结合患者有上腹部不适感，虽无胃酸、胸骨后烧灼感、嗳气等消化道症状，不能排除胃食管反流病。遂行纤维内窥镜检查提示胃食管反流病。在调脂、扩冠、抗缺血的基础上加用质子泵抑制剂洛赛克10mgbid，胃动力排空药吗丁啉10mgtid，临床症状缓解，出院，门诊随访。
出院诊断：胃食管反流病；冠状动脉粥样硬化。

a****生

小结：篱落疏疏一径深，树头花落未成荫
典型胃食管反流病（GERD）是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。发病随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但有反流性食管炎者，男性多于女性（2：1至3：1）。
非典型病例易于“心绞痛”混淆。虽然“篱落疏疏一径深”，但是“树头花落终难成荫”仔细分析病因形成因素加辅助检查，最终总会“水落苔石见，云开松山现”。非典型病例易于心绞痛混淆的主要原因：
1.心脏和食管均由植物神经支配，痛觉主要经交感神经传导两者在皮肤表面的投影定位相重叠，造成食管炎症与心绞痛所致胸痛时疼痛部位及疼痛程度非常相似。
2.反流性食管炎可在饱餐后、睡眠时发作，亦可为情绪激动更多吸烟、饮酒及浓茶所诱发，这与心绞痛的诱因特别相似。
3.对硝酸甘油的反应有效：因硝酸酯类及钙离子拮抗剂类药物对食管平滑肌也有松弛作用，缓解食管痉挛（达到缓解症状的假象），同时扩张冠状动脉，增加冠脉循环的血流量，从而缓解心绞痛，但以假有效为主，随着治疗时间延长，就显得无效发生。反流性食管炎发作的诱因以及对硝酸甘油治疗反应等方面与冠心病心绞痛相类似，所以更易误诊为冠心病心绞痛。
内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级，有利于病情判断及指导治疗。根据Savary－Miller分级法将反流性食管炎分为4级：Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；Ⅱ级为融合性病变，但未弥漫或环周；Ⅲ级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、食管收缩及Barrett食管。24小时食管pH监测：目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，尤其是在患者症状不典型、无反流性食管炎及虽症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。
胃试管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。