10.1活动3【原创】生后42小时，便血2小时（答案公布！）

a****生

    一般情况：男性，42小时。

    主  诉：血便2小时。

    现病史：患儿系G2P2，足月，因“胎膜早破”在我院产科剖宫产出生。生时无窒息，出生体重3.5kg,5min与10minApjar评分均为10分，生后半小时开奶成功。转入母婴同室病房观察。生后母乳加人工喂养，吃奶量少。于2小时前出现大便带血，大便呈黄绿色，伴鲜红色血性物附着，2小时共计排大便2次。无排便时哭闹，无发热，无吐奶，无惊厥，在产科未予处理。为进一步观察治疗而转入我科。患儿自出生以来神志清，反应可，吃奶少，睡眠可，已排小便。

    既往史：同现病史。                        

    个人史：同现病史。

    家族史：父母健康，非近亲婚配。家族中否认有传染病及遗传病史记载。其母孕期健康。家庭居住条件及经济条件一般。

    体  检 ：    T：36.0℃  P：120次/分  R：35次/分  BP：未测  WT：3.5kg。患儿男性，足月新生儿貌。**反应可。呼吸平稳。全身皮肤、粘膜黄染。皮肤弹性良好。无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发稀少，前囟平软。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻未见异常分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。口唇红润，口腔粘膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心律120次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部包扎完好，无明显渗血，无脓性分泌物，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。吸吮反射、觅食反射、吞咽反射及拥抱反射正常。

    辅助检查 ：经皮测胆红素：12.2-11.2mg/dl；血常规 WBC:22.9×10?/L，L：17.60％，N:59.40％，HB:173g/L，PLT:237×10?/L，C反应蛋白2.19mg/l（0-5）。  粪便常规  隐血：阳性，脓液:无，红细胞:未见，白细胞:少许，脂肪球:未见。

    初步诊断：1、消化道出血；2、高胆红素血症

    住院经过：入院后给予禁饮食，补充能量，防止感染，止血（哌拉西林他唑巴坦，维生素K1,氨基酸，脂溶性维生素）及对症支持治疗，患儿病情未见明显好转，仍排血性便。且哭闹不安。

问题讨论：

1.患儿可能的诊断是什么？如何确诊？

2.下一步如何治疗？

欢迎讨论，3天后公布答案！

d****6

肠套叠 ？

a****生

@xzp_dragon @laogao001 @舒省 @kangjing_dr @冷丁

舒*

anne医生 发表于 2015-9-27 09:42
@xzp_dragon @laogao001 @舒省 @kangjing_dr @冷丁

舒省惭愧，脱离临床太久，妄加评论，抛砖引玉一下下，还请包涵：

1.患儿可能的诊断是什么？如何确诊？

根据“无排便时哭闹，无发热，无吐奶，无惊厥，”“腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部包扎完好，无明显渗血，无脓性分泌物，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。”结合血常规、大便常规，首先考虑为维生素K缺乏导致肠道出血，但用药后仍然排血便，且哭闹不安，黄疸，不排除“新生儿急性坏死性小肠炎”，需及时腹部X光检查、复查血常规、大便常规、细菌培养等。

2.下一步如何治疗？

——略。

s****0

个人意见：
分析：Ａ.患者起病后42小时出现血便为鲜红而不是褐色或黑色，不考虑为母体分娩时进入**或口腔的血液。
　　　Ｂ.大便隐血阳性但未见红细胞，说明大便成形前无出血，出血位置靠下考虑为下消化道出血且位置近**直肠。
　　　Ｃ.血ＷＢＣ22.9*10^9/L,血小板正常范围，不能做为有感染的依据。
　　　Ｄ.基本状态很好。
诊断可能：1.先天性肠道畸形或息肉或内痔（想得有点多了）。
　　　　　2.新生儿出血症：Vit K1缺乏引起。
鉴别诊断：1.肠套叠：婴儿腹壁皮肤薄，大多明显可扪及包块，且肠鸣音亢进，可有腹腔积，腹可进行性膨大，Ｂ超可见包块；根据减创原则，Ｘ线、ＣＴ非必要暂不做。
　　　　　2.坏死性肠炎：果酱样便或脓血便，腥臭，小儿精神状态可明显变化，因局部疼痛在精神状态较好的情况下必有哭闹（中毒性肠麻弊可无），本例不像。
进一步检查：1.腹部Ｂ超。2.有条件可行小儿肠镜。
治疗：1.常规Vit K1使用。2.如有肠道畸形酌情处理。

a****生

公布答案：
入院后给予禁饮食，补充能量，防止感染，止血（哌拉西林他唑巴坦，维生素K1,氨基酸，脂溶性维生素）及对症支持治疗，患儿病情未见明显好转，给予腹腔彩超示右下腹部局部肠管呈套筒状，横断面呈靶环征，套入部分约1.8cm，直径约1.2cm，持续观察，局部肠管形态固定无变化，套入肠管内见蠕动和逆蠕动。两侧髂窝及肠间隙未见明显积液征象。其它肠管尚未发现异常。意见：肠套叠。临床考虑患儿为新生儿肠套叠，限于医院条件，经与其父母沟通，建议家长转上级医院救治。患者父母同意转院。
出院诊断：新生儿肠套叠。

a****生

病例总结：
肠套叠是婴幼儿期常见的急腹症之一，可发生于任何年龄。但多发生在2岁以内，本例发生于新生儿，实属少见。婴儿的肠系膜较大，回盲活动度较大，是引起肠套叠的因素之一。婴儿肠套叠以春、秋季多见，常伴发胃肠炎和上呼吸道感染，因患儿多不能表达其症状，临床若未对肠套叠引起足够重视，易导致病因判断错误而误诊误治。
诊断：
　　腹部透视很重要。由于儿科减创原则，不作首选。腹部彩超是临床最佳选择。患儿血便时，应及时做腹部彩超，协助寻找病因。笔者认为，腹部彩超对于肠套叠、急性缺血坏死性肠炎的诊断均具有指导意义。
治疗：　　
如能早期发现孩子发生肠套叠，非手术方法就可治疗。全身情况良好，可做空气灌肠复位。超过24小时，全身情况明显较差，如腹胀严重者，禁忌做空气灌肠；应采取剖腹复位套叠肠管的手术疗法治疗。

舒*

anne医生 发表于 2015-9-30 09:41
病例总结：
肠套叠是婴幼儿期常见的急腹症之一，可发生于任何年龄。但多发生在2岁以内，本例发生于新生儿 ...

感谢安老师分享精彩病例！又再复习了小儿肠套叠知识，让我想起了疏桐漏月版主分享的一个同样精彩病例：https://bbs.iiyi.com/thread-2390703-1.html