扩张型心肌病患者植入三腔起搏器麻醉处理一例

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患者女，43 岁，体重71 kg，身高155 cm，因劳累性胸闷3 年，加重伴夜间阵发性呼吸困难4 个月入院。查体：心律（HR）90 次/min，律齐，心前区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度水肿。超声心动图示全心扩大，全室壁较薄，左心室内径69.2 mm，左心室舒张末容量306.1 ml，左心室射血分数26.6%，二尖瓣及三尖瓣重度反流，主动脉瓣中度反流。诊断为扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ ～Ⅳ级。

入院后给予强心、利尿、给氧、改善营养等多种综合性治疗，患者心功能有所改善。该患者术前1 周在局麻下行三腔起搏器植入时冠状静脉窦导线安装失败，拟在全麻开胸明视条件下将导线植入左心室心外膜下。术前30 min 给予东莨菪碱0.3 mg 静脉注射。麻醉期间监测有创动脉血压（ABP）、HR、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2 ）、呼气末二氧化碳分压（PET CO2 ）、尿量等指标。患者麻醉诱导前ABP 116/70 mm Hg（1 mm Hg ＝0.133 kPa），HR92 次/min。麻醉诱导采用**0.3 mg、**5 mg，**50 mg，维库溴铵10 mg，气管插管后，接麻醉机控制呼吸［潮气量（VT）8 ml/kg，呼吸（RR）14 次/min］。

麻醉诱导后ABP 92/57 mm Hg，HR 95 次/min。麻醉维持为输注丙泊酚（2 ～3 mg·kg-1·h-1），吸入0.5% ～1%异氟醚及间断注射维库溴铵（2 mg）。诱导后即输注多巴胺（4 μg·kg-1·min-1）。

术中患者监测指标稳定，尿量350 ml，手术时间98 min。术毕带气管导管入SICU 病房，呼吸机辅助呼吸。术后4 h 停呼吸机拔除气管导管。三腔起搏器植入术后患者临床症状明显好转，术后1 周左心室射血分数增至36.6%，心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级；起搏后心电图示双心室起搏器工作良好，左束支传导阻滞被纠正，各导联ＱＲＳ 时限120 ms。

讨论　

扩张型心肌病是原发性心肌病中最为常见的类型，易发生心力衰竭及各种心律失常，患者出现症状后平均存活时间为3 年。由于本病的病因尚不明确，故难以确立一种特异性治疗方法，目前主要依据其临床症状给予相应的治疗措施。近年来，国内外开始进行双心室起搏治疗扩张型心肌病的临床研究及应用，初步结果证实心脏再同步可以使患者血流动力学和症状得到不同程度的改善，取得了令人鼓舞的效果。

虽然大部分三腔起搏器植入在局麻下即可完成，但对于一些冠状静脉窦导线安装困难的患者，则需要在气管插管全麻开胸明视条件下将导线植入左心室心外膜下。由于扩张型心肌病患者心功能差，代偿能力低下，对**耐受性差，故其麻醉处理非常棘手。麻醉处理关键在于既要避免**对心功能进一步抑制，又要保证满意的麻醉深度，特别在诱导期，维持稳定的循环状态是手术治疗的前提。故麻醉诱导、维持应合理选择**物种类并掌握好用药量与用药速度，宜选用对循环功能抑制较轻的药物，使麻醉影响降低至最低限度。

**具有良好的镇静，催眠和顺行性遗忘作用，消除了精神因素对患者的不利影响，但大剂量应用可导致心功能不全患者血流动力学剧烈变化。**镇痛作用强，同时具有拟交感活性，可加快心律及增强心肌收缩力，但其亦可直接抑制心脏产生负性肌力作用。**具有镇痛完善、对心脏抑制轻、血流动力学较为稳定等优点。维库溴铵作为一种甾类非去极化型肌松剂，无解迷走作用。

本例患者我们根据上述药物的特点，采用小剂量复合用药进行麻醉诱导，从而采用上述药物进行诱导插管，以避免诱导插管期循环系统剧烈波动。麻醉维持则采用静吸复合，既保证了一定的麻醉深度，又可避免较高浓度吸入**对于心血管系统的抑制作用。同时，在诱导后立即给予强心药物多巴胺支持心脏功能。总之，对于扩张型心肌病心功能不全患者的麻醉处理，应力求使所实施的麻醉不仅为手术创造良好条件，同时还应根据其病情特点加强心脏功能支持和保护。

来源：中华临床医师杂志（电子版）2013年4月第7卷第7期