[原创]全科版临床经验分享十又见头痛

冷*

患者:女，60岁，农民。
主诉:头痛、呕吐伴视物不清4小时。
现病史:4小时前患者无明显诱因突然出现头痛，为右侧颞部闷痛，程度不剧，但睁眼时加重，闭眼时较轻，呕吐数次，非喷射状，为少量胃部内容物，同时患者发现右眼看周围物体模糊不清，不伴有头晕、意识障碍、肢体活动障碍及大小便失禁等伴随症状，持续不缓解．即到当地医院就诊，按“青光眼”给予“甘露醇”应用，效果差，自觉视物不清加重，遂呼“120”入住。自发病来神志清，精神可，未进食，未解大小便。
既往史:体健，否认高血压、冠心病及糖尿病史。无类似发作史。
查体，体温36、2C脉搏；64次／分．呼吸：20次／分．血压，129/74mmHg
  发育正常，营养中等，全身皮肤正常无黄染及出血点．全身浅表淋巴未触及肿大，头颅正常，咽部无充血水肿．双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律64次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查，脊柱及四肢发育正常无畸形。
神经系统:神志清醒，右利手，言语清晰流利，智能正常，查体合作，右侧瞳孔直径约为4mm，对光反射灵敏，左侧暄孔直径约3、0mm，对光反射灵敏，额纹对  称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及肌束震颤，步入病房，自动**，四肢肌张力正常，肌力正常，闭目难立征阳性，无不自主运动，病理征阴性，颈软，无抵抗，克氏征及布氏征阴性。

该病该如何检查？如何诊断？

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析一下：
60岁女性患者，农民，既往体健，此次以“头痛、呕吐伴视物不清4h”就诊。查体右侧动眼神经麻痹，未见其它神经系统定位体征。辅助检查缺如。讨论的问题是如何检查与诊断？
临床上，辅助检查的选择与初步诊断有关。本例的诊断可抓住动眼神经麻痹这条线索展开，辅助检查可根据临床具体情况加以选择。
动眼神经麻痹临床大致分为两大类。即先天性和后天性。先天性较少见，其原因为发育异常或产伤所致。本例不予考虑；后天性动眼神经麻痹虽较先天性动眼神经麻痹为多见，但在与眼球运动有关的三对脑神经中，它是较少发生的。临床上动眼神经的分支麻痹较动眼神经麻痹多见。动眼神经上支麻痹较下支麻痹为多见。具体病因包括：脑干病变、颅内炎症、血管病变、颅脑外伤、颅内占位与肿瘤、其它颞动脉炎、偏头痛、青光眼、无皮疹性带状疱疹等。
结合本例的信息，本例发病急，既往体健，病程短，可排除颅内炎症、颅脑外伤、颅内占位与肿瘤等。重点病因应放在脑干病变、血管病变和其他方面。本例按青光眼治疗似乎无效，可以暂时除外。脑干病变支持依据不足，所以，应高度怀疑颅内血管病变、眼肌麻痹性偏头痛、颞动脉炎、无皮疹性带状疱疹、单纯眼肌病变等。下一步应做头颅CT或MRI、血生化、血糖血脂、心电图、胸片，并根据其他辅助检查判断动眼神经**位置并排除眼肌病变比较恰当。
以上浅见，供参考。

奥*娃

期待答案，二楼分析得很好，个人偏向偏头痛，第一女性，第二没有上感等感染病史不考滤前这么神经炎等，亦无血压病史，缺少神经系统阳性体症。

冷*

是的，该病符合眼型偏头痛的特点。不过，奇怪的是怎么也问不出偏头痛的既往史。
第一眼接触病人，感觉不是什么大病，但头痛影响到同侧视力，这个没怎么接触过，先按“青光眼”的一套程序按了按眼球，两侧一致，心理没底了。
回来的路上一直在想，脑血管问题，影响到的是双侧，视力下降或视野缺损，视交叉之前的单侧病灶出血与梗塞难以涉及，肿瘤呢？是个慢性过程，急诊考虑不到它，唯有偏头痛可以考虑，但偏头痛能不能影响到视力，没见过，也不敢定。回来后翻资料，果然真有。
后期还想继续追访，不想，住了一天好转，第二天出院了。