宫腔镜术中严重肺水肿抢救成功1例

观*者

患者，女，30岁，因婚后3年自然流产2次，宫腔粘连于2012年2月2日入院。诊断：（1）宫腔粘连，（2）复发性流产史，拟在静脉全麻下行宫腔镜检查术。

ASAⅠ 级，无全身系统疾病史，术前各项检查正常，既往曾行2次清宫术，无外伤及药物过敏史。入手术室时，心律103次/min，血压125/73mmHg，血氧饱和度（SpO2）99%，呼吸19次/min。

静脉注射丙泊酚100mg，**5μg诱导麻醉，静脉泵注丙泊酚3~4mg（kg·h）维持麻醉，面罩吸氧（2L/min）。术中以5%甘露醇注射液为膨宫液，灌注压力为110mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速300mL/min。因宫腔粘连，出血较多，使用了缩宫素和卡前列素氨丁三醇。

手术开始后约60min，患者突然出现口吐粉红色泡沫痰，呼吸浅快，SpO2急剧下降至80%。体格检查：双肺布满干湿啰音，血压110/65mmHg，心律105次/min，膨宫液总入量达6000mL。立即予高流量（6L/min）面罩吸氧，改为头高臀低位，静脉注射**40mg，多索茶碱0.1g静脉滴注解痉，**2mg镇静，甲泼尼龙40mg。必要止血后立即停止手术。

急查静脉血气，结果示：pH=7.118，PCO2 75.4mmHg，PO2 33mmHg，Hb16.7g/L，Na+118mmol/L，K+4.0mmol/L，BE 5mmol/L。考虑为稀释性水中毒，予缓慢静脉滴注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液250mL。观察1h，患者仍不断咳出粉红色泡沫痰，SpO2间断低至88%，故决定给予气管插管进行机械通气，潮气量为10mL/kg，呼吸频率为12次/min，并采用呼吸末持续正压（PEEP）的定容模式通气，但仍不断有粉红色泡沫痰从气管导管冒出，置入胃管后，经胃管吸出大量粉红色液体。

监测中心静脉压（CVP）为14mmHg。给予吸入1%七氟醚、**和**镇静，多巴胺3~5μg/（kg·min）维持，经处理后，SpO2升至99%，心律升至90~120次/min，血压稳定在90~110/60~80mmHg，CVP逐渐降至10mmHg。

生命体征稳定后带气管导管回ICU进一步治疗。回ICU后急查胸片显示：双肺野多发斑片密度增高影，提示急性肺水肿。ICU继续泵注多巴胺，给予抗感染、抑酸，补充白蛋白、钙、钾，维持内环境稳定等处理。当天晚上血生化结果Na+138mmol/L，第2天患者已能点头示意，2d后拔除气管导管，10d后复查胸片，肺水肿完全吸收，康复出院。

讨论

宫腔镜电切手术切除子宫内膜或黏膜下肌瘤治疗异常子宫出血，具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期并发症少及不影响卵巢功能等优点，这一新技术已被越来越多的妇产科应用。但宫腔镜检查治疗时，只要具备较高的灌注压和开放血窦两个条件，就可能出现膨宫液经手术创面超量吸收，从而引起稀释性低钠血症、肺水肿、脑水肿等水中毒并发症。

有资料提示，体液超负的发生与术时宫腔压力，对子宫内膜、肌层的破坏程度，切除组织达宫壁的深度，以及切除时血窦开放程度等因素有关。水中毒国外报道其发生率为0.20%，国内有报道为0.17%，虽然发生率较低，但一旦发生，后果很严重，可危及生命。

本病例由于宫腔粘连，术程较长，而且宫腔内出血较多，还使用了20U缩宫素和卡前列素氨丁三醇加强宫缩止血。灌洗液大量进入循环而继发严重的肺水肿、低钠血症等水中毒表现，经积极抢救完全康复出院。由于采用的是静脉全麻，患者出现粉红色的泡沫痰，我们才意识到患者发生了典型的肺水肿。

因此，对于复杂的需要长时间操作的宫腔镜手术，选择椎管内麻醉，保持患者意识清醒有利于及早发现肺水肿的发生。对该例肺水肿，我们及时终止手术，采用利尿脱水、镇静、舒张支气管、纠正低钠血症等措施。但未及时进行PEEP通气治疗，治疗效果较差。采用PEEP治疗后，患者通气获得了较快且稳定的纠正。说明对于严重的急性肺水肿，PEEP通气是十分关键的治疗措施。要预防宫腔镜手术水中毒，应该从多方面着手：

（1）对手术有困难、有水中毒高危因素的患者，应选择蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞或硬膜外阻滞，尽量让患者保持清醒的状态；术中注意观察患者的神志及生命体征，监测肺部体征，以及早发现肺水肿、脑水肿等水中毒的表现。

（2）手术时间尽量不超过1h。

（3）尽量减少灌洗液的压力，宫腔压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉压水平，保证排出管通畅，使用低温膨宫液，可**血管收缩，降低膨宫液的吸收，并统计出入量。

（4）避免切除过多的子宫肌层组织，若肌层切割深度达3~4mm时，随着宫腔压力的增加，进入血管内的膨宫液量也将增加。

（5）严密监测电解质，当手术时间超过30min，应检测电解质水平。

来源：广东医学 2012年9月第33卷第17期