硬膜外导管留置致脊神经前根损伤1例

c****1

患者，女，30岁，因孕39周拟行剖宫产手术入院。ASA I级，既往无神经系统疾病史，麻醉选择硬膜外麻醉，患者入室后常规监测心电图、血压、心律、血氧饱和度，建立静脉通道，输注胶体液500 mL。

采用一次性硬膜外麻醉包，患者右侧卧位，根据体表触摸定位选择L2-3穿刺，向上置管，置管深度4 cm，穿刺过程顺利，患者未诉不适。

注入试验剂量2%利多卡因5 mL，平卧后间隔5 min分别给予0.75%罗哌卡因5、7 mL，麻醉平面T6，效果满意，此后硬膜外未注射药物，术中生命体征平稳。

术毕行硬膜外自控镇痛（PCEA），硬膜外予**2 mg负荷量后接镇痛泵，泵内含0.2%罗哌卡因100 mL、**4 mg、氟哌利多3mg、**5 mg。

术后24 h 回访，患者诉右下肢活动无力，左下肢运动及双下肢痛温触觉正常，检查右下肢肌力2级，不能屈髓及伸膝，踝关节及足趾运动正常，考虑术后镇痛药物作用，拔出硬膜外导管，停止使用镇痛泵。

麻醉后第3天，患者仍诉右下肢活动无力，检查肌力2级，仍不能屈髓及伸膝，行CT、MRI及肌电图检查未见异常，考虑硬膜外导管留置致脊神经前根损伤，予脱水（20%甘露醇）、激素（**）、营养神经（维生素B1和B12）等治疗，功能锻炼。

麻醉后第4天肌力3级，能轻微屈髓及伸膝，麻醉后第5天肌力4级，麻醉后1周，肌力5-级，可下床活动，患者出院，继续营养神经治疗及功能锻炼。出院后1周，完全恢复。

讨论

硬膜外麻醉，当进针方向偏外侧时，可损伤脊神经根，脊神经根损伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，不会出现广泛性脊神经受累，以脊神经后根损伤多见，长时间留置硬膜外导管，可压迫脊神经根，引起损害，脊神经后根受损表现为阶段性感觉障碍，脊神经前根受损表现为阶段性运动障碍。

本病例中，患者右下肢阶段性运动障碍，屈髓及伸膝不能，而踝关节及足趾运动正常，提示骼腰肌和股四头肌功能障碍，其支配神经分别来源于L1、3和L2、4，而走行于L2、3间隙的脊神经前根，参与其支配神经构成。且患者左下肢运动及双下肢感觉功能正常，脊神经损伤部位定位在右侧前根，可能与术后硬膜外导管留置压迫有关。

MRI在脊髓损伤的诊断中具有重要作用，但难以发现脊神经根的细微病变，而肌电图多在神经损伤持续1周后才有阳性表现，且存在一定误诊率，因此，脊神经前根损伤早期诊断主要依靠临床特征。其需与椎管内占位疾病和脊髓前动脉综合征鉴别，椎管内占位疾病可压迫脊神经前根，但通过CT、MRI可确诊，脊髓前动脉综合征可表现出运动障碍，但同时伴有痛温觉功能消失，与本病例不符。

脊神经前根损伤与其他神经损伤治疗原则相同，包括脱水、激素治疗、营养神经、功能锻炼，治疗时需密切观察病情变化及治疗效果，本病例在治疗1周后基本康复，效果良好。本病例提示，术后行PCEA，需密切观察患者肢体感觉和运动功能，注意区分术后镇痛药物与神经损伤引起的肢体感觉和运动障碍，如出现神经损伤，需及时检查、诊断、治疗。

来源：广东医学 2013年4月第34卷第8期