小儿射频消融术肝素抵抗致股动脉血栓一例

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患儿，女，3岁4个月，体重14.3 kg，因室性早搏于全麻下行心脏电生理检查+射频消融术。患儿发育正常，无其他疾病史。术前检查：WBC 10.12×109/L，Plt 533×109/L，凝血酶原时间（PT）11.1 S，部分凝血活酶时间（APTT）35 S，凝血酶时问（TT）22 s，纤维蛋白原（FIB）2.56 g/L；肝肾功能及电解质正常。

ECG示频发室早，心脏彩超未见明显异常。入室后静脉推注**5μg、**1 mg、丙泊酚60 mg诱导，置入28 Supreme喉罩，术中以2%七氟醚维持麻醉。经心脏电生理检查证明，室早起源位于左室中后间隔，需经右股动脉置入导管消融。穿刺动脉前常规静推肝素700U，每小时追加350 U。手术历时3.5 h。

术后常规压迫右股动脉0.5 h，并监测同侧足部SpO2，以了解右股动脉是否通畅。压迫5 min即止血，右下肢皮肤发白，温度低于对侧，不能扪及右股动脉、右足背动脉，足部SpO2亦消失。可疑股动脉血栓形成，立即静推肝素350 U，5 min后监测ACT 103 S。同时请血管科会诊，行彩超证实为右股动脉血栓形成，遵医嘱每0.5～1 h予肝素350～700 U，监测ACT多在180 S以内，观察2 h无效改行溶栓术。

动脉造影示右髂总动脉近分叉处、右髂外、髂内动脉、股动脉充盈缺损，考虑血栓形成。行尿激酶溶栓成功，共予尿激酶150 kU。术毕留置动脉鞘管，持续泵注肝素300 U/h，安返病房。术后同时维持泵注肝素300～700 U/h和尿激酶，检测ACT为130～190 S。术后8 h留置鞘管处再发血栓，予尿激酶和肝素处理成功溶栓。术后1周患儿患侧股动脉无异常，痊愈出院。

讨论

介入手术穿刺动脉时，需给予小剂量肝素抗凝，以避免血栓形成。激活全血凝固时间（ACT）是监测肝素效果的常用指标。当ACT未达到预期水平时称为肝素抵抗，可导致动脉血栓形成，处理不及时可致肢体缺血坏死。正常人群单次予肝素50 U/kg，ACT可达200 S以上。肝素抵抗患者ACT常不达标，多见于感染、DIC、肝胆疾病、左房粘液瘤等，与抗凝血酶Ⅲ（AT一Ⅲ）活性、肝素应用史、高血小板血症等相关。AT-Ⅲ活性正常为70%～130%，<70%时与肝素抵抗密切相关。Plt异常活跃可释放血小板第Ⅳ因子（PF4），具有中和肝素作用，Plt>300×109/L与肝素抵抗明显相关。

本例术前Plt 533×109/L，无肝素应用史，静推和持续泵注肝素25～50 U/kg，ACT<200 S，未达到预期值，可诊断为肝素抵抗，这在心导管等微创手术中少见。肝素抵抗的应对措施包括详细了解病史，完善检查，对Plt偏高、可疑AT一Ⅲ减少的患者应警惕，常规行ACT监测。发生抗凝后ACT值不达标，可追加肝素剂量并加用PGI2、阿司匹林等其他抗凝药，输注新鲜冰冻血浆或浓缩AT-Ⅲ制剂，延期手术等。若形成血栓需尽快溶栓。本例术毕监测右足SpO2，持续观察右下肢皮温、肤色，及时发现血栓并抗凝溶栓，无严重并发症。

来源：临床麻醉学杂志2014年4月第39卷第4期