门静脉血栓形成在肝硬化病程中的角色演变

芭*凉

发表于肝病学杂志的一篇文章中，Nery等人研究了肝硬化患者门静脉血栓形成的自然进程。作者们进行了一个多中心、随机对照试验的卫星研究，比较了3个月间隔和6个月间隔的超声筛查肝细胞癌的效果。所有患者的肝功能都非常稳定，凝血酶原时间和血浆白蛋白浓度相同。所有的1243位接受筛查的患者的随访中，门静脉血栓形成的发病率为9.23%，其中73%的患者出现的是部分门静脉血栓形成，门静脉血栓形成的发生与肝病的严重程度或失代偿无关，只与更加严重的门静脉高压（定义为严重的食管静脉曲张）有关。在80个月的随访中，70%的患者的门静脉自行完全再通，其中19%的患者再次出现了门静脉血栓形成。此外，门静脉血栓形成不会增加肝失代偿和死亡的风险。阅读原文：Hepatology 2015 Feb;61(2):660-7.

门静脉血栓形成对肝硬化病史的影响仍存在争议，由于研究人群的差异以及缺乏同时将肝病严重程度和血栓形成特点考虑在内的大样本前瞻性研究，文献中的结果仍存在冲突。大多数报道发现了门静脉血栓形成的患病率与肝病严重程度之间的关系。然而，Nery等人只发现了门静脉血栓形成的发病率和食管静脉曲张之间的关系。此外，该队列中自发性门静脉再通的发生率非常高（70%），而应用连续CT筛查评估的前瞻性研究中该数据仅为1/42，在我们已经发表的研究队列中，经过抗凝治疗后，血栓完全消失的患者占到了40–75%。

较高的自发性门静脉再通率会严重损害门静脉血栓形成对肝病进展、失代偿和生存率的影响的分析。此外，作者们没有对完全门静脉血栓形成的患者亚组进行单独分析。直到现在，很少有文献描述未经治疗的门静脉血栓形成的患者的结果，而是全部都在描述不同人群的肝病的严重程度、血栓的进展或稳定率、肝失代偿的发生率和死亡率。

Luca等人显示，血栓稳定或进展的患者的死亡率(39.1%)高于血栓再通的患者(15.8%)。一个描述70位未经治疗的门静脉血栓形成的患者的单中心的研究发现，门静脉血栓形成的患者肝脏失代偿率明显高于对照组。此外，另外一个评估未经治疗的门静脉血栓形成的患者的小样本研究发现，门静脉血栓形成的进展或稳定和肝失代偿与死亡之间有明显的关联。

这些发现可以代表人群的差异，因为后两个研究队列的患者是在肝失代偿、有腹痛症状或急性静脉曲张出血的情况下诊断为门静脉血栓形成的。因此，这些患者血栓的持续时间较长或者血栓已经出现了进展。临床上，没有严重门静脉高压、非常稳定的肝硬化患者中不完全门静脉血栓形成的出现对生存期和肝病的进展可能没有实质性的影响，这与门静脉血栓形成、但没有肝病的患者相似。

相反，在一个探究肝衰竭和死亡的危险因素的、包含465位肝硬化和静脉曲张出血患者的多中心的前瞻性队列研究中，多变量分析显示，门静脉血栓形成是5天时肝衰竭的***相关因素（定义为不可控制的出血、再出血或死亡）(OR 3.18; P = 0.002)。包含185位食管静脉曲张出血的肝硬化患者的相似的前瞻性研究确认了这一数据。在一个肝硬化或门静脉血栓形成的患者的病史中，大约40-70%的血栓形成会进展为门静脉完全闭塞或累及其他内脏血管。如果患者的肝病的严重程度也同时进展，那么患者会很快就需要进行肝移植。

在这种情况下，门静脉血栓形成在患者的病史中具有不同的作用。在需要进行肝移植的患者中对门静脉血栓形成的影响的系统回顾显示，门静脉血栓形成会明显增加肝移植后的死亡率（门静脉血栓形成的患者的死亡率为18.8%，对照组15.4%，HR= 1.39; 95% CI 1.18– 1.64; P = 0.01）。有趣的是，对生存期的不利影响大多数都归咎于完全性门静脉血栓形成。如果血栓累及到肠系膜上静脉或者如果在移植时需要进行门静脉非解剖性吻合重建时，这种影响尤为明显。

此外，在等待进行肝移植的同时，肝硬化的患者可能会进展为肝细胞癌，闭塞的门静脉会妨碍应用动脉化疗栓塞来治疗多病灶的肿瘤。基于Nery和他的同事们的工作，肝病团体可能会认为，部分门静脉血栓形成可以不治疗，只有在门静脉血栓形成发生进展时才考虑进行治疗。

这一方法需要经常进行筛查，抗凝治疗对陈旧性血栓有不同的效果。一个前瞻性的研究提示，在确诊为门静脉血栓形成的6个月内进行抗凝治疗更加有效，超过12个月的血栓很少经过治疗后再通。我们需要进行一个随机对照试验来比较抗凝治疗或不治疗在部分门静脉血栓形成的患者中的效果，来解答这些问题，从而避免不必要的抗凝治疗。然而，证据提示抗