【原创】全科版诊疗经验分享+阵发性腹痛2天，加重伴发热半天

a****生

       一般情况：患者，男，4岁4月，学龄前儿童。
    主诉：阵发性腹痛2天，加重伴发热半天。
    现病史：患儿于2天前无明显诱因地出现腹痛，以脐周为著，呈阵发性隐痛，无放射痛，疼痛持续约数分钟即可自行缓解，无呕吐与腹泻，病前否认上感史。未予特别处理。于今日起出现发热，畏寒，体温最高达38.5°C，且出现腹痛症状加重，不伴咳嗽流涕症状。病后在当地卫生院就诊，腹部彩超提示肠系膜淋巴结增大，在外按“肠系膜淋巴结炎”治疗，给予输液（阿奇霉素，利巴韦林，清开灵，阿莫西林克拉维酸钾）治疗，疗效不佳。为求诊治转来我院，被收入病房观察治疗。患儿自发病以来，精神、食欲差，未大小便。
    既往史：既往体健。无麻疹、百日咳、肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。
    个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6月后添加辅食，生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。
    体格检查：T38.4℃   P108次／分   R 26次／分   Wt21.0Kg   男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，张力中等，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无紫绀，口腔黏膜光滑，无龋齿，咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
     辅助检查：2015.08.30 血常规+CRP：WBC:22.51×10^9/L N:91.0 % L6.10 %  Hb:113g/L PLT335×10^9/L；肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。尿常规：（-）。
     住院经过：入院后给予输液、应用抗生素抗感染、对症支持治疗。患儿病情无缓解，低热不退，时诉腹部疼痛，**，无呕吐、腹泻症状。检查患儿不能配合，但有腹肌紧张，压痛明显，不能说出具**置。急查腹部彩超：肝胆胰脾未见异常。肠管内大量积气，可见液性暗区；双髂窝内积液。请结合临床诊断。

根据以上提供的信息，请讨论以下问题：

1.患者病例特点有哪些？

2.患者可能的诊断是什么？如何鉴别？

3.本例处理是否恰当？下一步怎样处理最好？

李*平

小儿阑尾炎，腹膜炎？
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h****n

小儿，腹痛，发热。WBC增高，中性比升高，肠系膜淋巴结增大，但是抗炎无效。
肠道积气，液平，提示肠道梗阻。
另外双髂窝内积液何来？
消化道炎症抗炎的话，应该有效果。
阑尾炎的话再B超下可以排除。
结合双髂窝内积液，是否要考虑骨穿？排除血液系统疾病呢？

马**生

肠套叠，肠梗，小儿阑尾炎，
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l****1

腹腔有积液肚脐周围疼痛。血象比较高。肠套叠。出血坏死性肠炎。巨结肠。有可能。大小便的情况如何？有没有做过ct腹部的。
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l****6

还是考虑肠套叠或肠梗堵，立位腹平片

n****t

回复 4# 马艳医生

手术治疗，梗阻致坏死，渗出，因基础病因未解除，故目前治疗无效，当然有合并肠系膜淋巴结炎。
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a****生

公布答案了。
首先感谢参与交流讨论的各位老师。
住院经过：入院后给予输液、应用抗生素抗感染、对症支持治疗。患儿病情无缓解，低热不退，时诉腹部疼痛，**，无呕吐、腹泻症状。检查患儿不能配合，但有腹肌紧张，压痛明显，不能说出具**置。急查腹部彩超：肝脏形态可，被摸光整，实质回声未见异常，肝内血管走行未见异常，肝内胆管未见明显扩张，第一肝门及肝外胆管及胰腺因肠胀气干扰探测不清。脾不大，测厚约2.9cm，实质回声未见异常。两侧髂窝内均可见液性暗区，测左侧0.8cm，右侧0.7cm，局部肠管宽约2.1cm，内示有液性暗区。彩超影像报告：肝胆脾未见异常。肠管内大量积气，可见液性暗区；双髂窝内积液。请结合临床诊断。鉴于患儿临床症状无缓解，且出现腹膜炎体征，且双侧髂窝内积液，考虑外科急腹症，请外科会诊后而转儿外科手术治疗。
患儿转科后，于当晚即行剖腹探查术，术后诊断：急性化脓性阑尾炎。

a****生

临床分析：

本例学龄前儿童，缘于腹痛伴发热就诊。临床上发热伴有腹痛是儿科比较常见的临床表现。主要见于两大类疾病，一类是小儿急腹症，另一类是小儿胃肠道及肠系膜淋巴结炎症。

小儿胃肠道炎症是临床的常见病，尤其多见于夏秋季节。小儿急性胃肠炎、细菌性痢疾等在临床都以发热和腹痛为主要表现，但同时可有腹泻、呕吐等症状。通过粪便化验检查可以确定诊断。

本例病程前期曾在外院诊断为肠系膜淋巴结炎，急性肠系膜淋巴结炎为小儿腹痛的常见病因之一，本病的确切病因尚不清楚。一般认为多属病毒感染。也有认为链球菌的血行感染所致或与肠道炎症和寄生虫病有关。常见于儿童或青少年，且多见于回盲部淋巴结。该处淋巴结很多，儿童尤为丰富。肠内容物在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌产物易在该处吸收而引起淋巴结的急性炎症反应。好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适，继之发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。约20%的病儿有颈部淋巴结肿大。腹痛是本病最早出现的症状，可在任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，淋巴结呈多发性充血、肿大。腹腔内可有少量炎性渗液。故以右下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。注意与阑尾炎，结核性肠系膜淋巴结炎鉴别。常并发上呼吸道感染，肠套叠，肠系膜或腹膜后淋巴结炎等疾病。急性肠系膜淋巴结炎最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。有些患者可能并发肠梗阻,应注意观察。年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状，但病情较轻，而无腹肌紧张者，应考虑急性肠系膜淋巴结炎，一般经过禁食、静脉输液、抗生素等治疗后腹痛可明显好转，无需手术治疗。但有时很难与阑尾炎鉴别，治疗观察症状不见好转者宜手术探查。当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染，或发生于肠道炎症之后，无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症，一般病势比成人严重，因此，小儿急性阑尾炎及时诊断和正确治疗是很重要的。小儿阑尾炎年龄越小，症状越不典型，短时间内即发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡，故应加以重视。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随之而有变化。但对每个患儿，发病后压痛点基本上表现为固定的位置。小儿急性阑尾炎的基本治疗是早期手术，切除阑尾。但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况而决定治疗方案。对单纯性阑尾炎保守治疗1～2天无恶化，或腹膜炎已趋好转、局限及形成阑尾脓肿者不宜手术，可先采用保守治疗。部分阑尾炎表现不典型，变化较多，易于其他急腹症相混淆。应该根据具体的病史、症状与体征加以鉴别。

a****生

病例总结：
“雨馀不遣浓云散，犹向前山拥翠微”
本例学龄前儿童患者，以腹痛2天伴发热半天就诊，急性起病，病程进展快，尽显儿童患者发病特色。大有“雨馀不遣浓云散，犹向前山拥翠微”的火力。及时诊断和正确治疗是很重要的。此时，边治疗，边观察是临床医生的不二选择！本例所幸及时发现，并邀请儿外科会诊，协助诊治，从而使患儿得到恰当的处理。本例的治疗过程很值得总结经验。据研究，到目前为止国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率35%～50%，新生儿达90%以上。由此而产生的穿孔率达33%～52%，阑尾无炎症切除率达10%～30%。术后并发症高达10%～20%，迄今死亡率仍在0.01%以上。因此，儿科急性阑尾炎如何在最短的时间内得到早期诊断，并得到合理治疗和科学的处理，是应该深入研究的课题。

k****r

临床遇到的肠套叠的患者见的不多。
小儿急性阑尾炎见的更少，以后也要提高注意了。