腹腔镜肾癌根治术后淋巴漏一例

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患者男，56岁，因“左腰部酸胀3个月”于2006年3月13日入院。入院查体：左肾区叩击痛（+），右肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，耻骨上无压痛。影像学检查CT及超声造影提示院左侧肾脏占位，肾癌可能性大。于3月15日在气管内麻醉下行后腹腔镜左肾癌根治术，术中腹膜有破裂，但术程顺利，术后患者恢复顺利，术后1周出院。术后病理提示院左肾透明细胞癌。术后2周患者开始诉轻微腹胀，腹部B超检查提示腹腔少量积液，至术后3周腹胀症状加重明显，B超检查示腹腔积液较多，于是行腹腔穿刺引流术，引出乳白色液体800ml。 然后患者开始禁食，全胃肠外营养，并加用生长抑素（善得定）治疗6周，每日腹腔引流出淡黄色液体仍达150ml左右，嘱患者进食少量脂肪餐后引出乳白色乳糜液。为了解淋巴漏部位，于6月1日行经足背淋巴管Ethiodol碘化油造影，结果提示第3腰椎平面发现淋巴漏出影像。 淋巴管造影后，腹腔引流量逐渐减少，第3天后无液体引出，拔除腹腔引流管，1周后进食中链甘油三酯，B超复查未见腹腔及盆腔积液，治愈出院。 出院后继续棕榈油饮食3个月后改普食，随访13个月，患者无淋巴漏复发。

    讨论

    腹腔镜肾癌根治术后并发腹腔淋巴漏罕见。 Leibovitc报道1例，术后淋巴管造影提示淋巴漏为术中损伤肠干淋巴管所致曰Koji亦有类似报道曰本例患者术后淋巴管造影结果也提示术中损伤了走行异常的肠干淋巴管。 肾癌根治术后淋巴漏主要是由于手术过程中损伤肠干或腰干等淋巴管, 或肾蒂及主动脉旁淋巴管未妥善结扎好引起淋巴漏。 国内纪荣明等研究表明院肠干多数位于降主动脉的左侧尧肠系膜下静脉内侧尧左肾静脉上方和腹腔干的下方之间的区域内。也有少部分肠干淋巴管发育异常，走行位置较低，其末端多数与腹膜后淋巴结及肠系膜下淋巴结相连，终端与左腰干相连。 本例患者淋巴管造影结果提示第3腰椎平面发现淋巴漏出影像，考虑损伤的肠干发育异常，汇入腰干的位置过低所致。 因此行腹主动脉周围淋巴结清扫术，特别是在T12~L2椎体前操作时，应注意避免损伤肠干。

    手术时除了需要熟悉正常解剖的肠干走行外，还需注意解剖异常的肠干走行，避免术中损伤。肾癌根治术后淋巴漏的典型临床表现是术后与饮食相关的腹腔引流量增加。腹腔淋巴漏的基本治疗方法是禁食加全胃肠外营养，并通畅引流乳糜腹水。淋巴管造影是一种常用的定位诊断方法，同时它也是一种治疗淋巴漏的有效方法。我们认为院对于每日引流量多于100ml，经禁食及全胃肠外营养治疗4周以上，引流量无明显减少的淋巴漏患者，可行经足背淋巴管注射碘化油，既能有助于淋巴漏的定位诊断，同时通过碘化油的无菌炎症反应及栓塞作用，封闭淋巴管破裂口，达到治疗的目的。 对于保守治疗效果欠佳者，可考虑手术治疗。

（来源：中华腔镜泌尿外科 ）