糖尿病与脂肪肝的中国证据

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非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是一个疾病谱。从前认为，肝脏首先发展成单纯性脂肪肝，有小部分病人发展成非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），最后发展为肝硬化。然而最新的研究表明，大部分病人只发生单纯性脂肪肝合并胰岛素抵抗，而不向前进展，这一部分病人是我们内分泌学家关注的重点。

2011年，中华医学会内分泌学会提出了“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识”。该共识主要包括两方面：从NAFLD 筛查糖代谢异常和糖尿病以及从糖尿病筛查NAFLD，评估肝病现状与结局。

糖尿病与NAFLD是显著相关的，二者有发病的“共同土壤”。在PIMA印第安人里的研究提示，ALT是2型糖尿病的预测因素，ALT上1/3分位比下1/3分位的受试者，糖尿病发生几率多1倍。另一个人群的研究提示，ALT位于上1/4的受试者相对于ALT位于下1/4的受试者，糖尿病发生几率为2.5倍。不仅如此， ALT及GGT对糖尿病及糖尿病前期有预测作用。我国范建刚教授的研究提示，NAFLD病人将来发生糖尿病的OR为4.6。因此，在NAFLD的病人中必须进行糖尿病的筛查，因为他们是高危人群，预防糖尿病从控制脂肪肝开始。

NAFLD及糖尿病是共存疾病，其不良结局、心血管风险和死亡的标志类似。糖尿病是NAFLD患者肝病进展和肝病相关死亡的危险因素。NAFLD患者中糖尿病中约60%，NAFLD与胰岛素抵抗、糖脂代谢恶化有关。糖尿病是NAFLD发展为NASH的危险因素，糖尿病患者中10%的NAFLD发展为NASH。在NASH合并糖尿病的病人中，糖尿病中肝病相关死亡风险比普通人群高2.5倍，糖尿病使NASH进展速度增快，NAFLD合并糖尿病肝病相关死亡风险为22倍。NAFLD与糖尿病形成恶性循环。

动物模型提示，在糖尿病模型中高质饮食导致肝纤维化较单纯高脂饮食的增加，然而脂肪含量不一定增加，因为进展期的NAFLD，脂肪被纤维组织代替。中山医院对ALT增高的糖尿病患者进行肝穿检查，住院病人，糖尿病中脂肪肝的检出率为56.7%，这与国外数据相同。

这些病人有着代谢综合征的共同特征，空腹血糖及C肽增加，血脂水平符合致动脉粥样硬化血脂谱。肝脏方面，这些病人ALT、AST、G***平均增高，合并中性粒降低，提示轻度脾亢可能。随着病程增加，这些病人中肝脏脂肪含量(Liver fat content, LFC)减少，这与进展中的NAFLD脂肪被纤维组织替代有关。我们对721例超声证实NAFLD的糖尿病的患者进行NAFLD Fibrosis Score的分期，根据国际公认标准，积分>0.676：即诊断为纤维化，<-1.455提示无纤维化，而其他病人需要行肝穿检查。在我们的研究中，只有15.3%的病人fibrosis积分<-1.4，大概有60.6%的病人需要肝穿检查，在临床实践中，肝穿的开展是远远不够的。亚组分析提示随着病程增加，fibrosis score增高，随着评分的增高，MRS测定的肝脂肪含量降低。

通过2012年全国调研，对IGF和糖尿病的病人进行NAFLD的检测发现，糖尿病中ALT升高为17.1%。在IGF中，影响肝酶的主要因素为HbA1c和TG。在新诊断的糖尿病中，TC和BMI的OR值较高。而已诊断的糖尿病病人中糖尿病病程、HbA1c FPG 和UA为主要的影响因素。因此，糖尿病患者的脂肪肝现状不容乐观。对这部分患者的关注是不足的，对糖尿病中NAFLD的结局缺乏数据。

高鑫教授提到，目前关于肝脏脂肪含量与代谢紊乱的定量研究有以下几个方法：肝脏活检病理是金标准，但筛查不适用。MRS虽然是无创检查，但价格昂贵，依然不适用于筛查。高鑫教授所在的中山医院自主研发了标化超声肝脏脂肪定量技术，目前正在积极推广中。利用该技术对4916例患者的肝脏含量（上海长风研究）进行研究，提示长风社区人群中，总人群中NAFLD为25%，非糖尿病为22%，糖尿病中为36%。LFC超过10%，则发生IGF 的OR为1.91。LFC增加1%对IGF风险增加3.2，对糖尿病增加1.2。

因此，高鑫教授再次呼吁，NAFLD是糖尿病的高危人群，预防糖尿病从预防NAFLD开始。

（来源：德麦迪 ）

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