糖尿病肾脏疾病合并膜性肾病一例

x***7

患者：男性，46岁，主因乏力1年余，发现血肌酐升高7个月入院。患者于2011年6月无明显诱因出现乏力，在当地医院实验室检查提示“贫血”，给予纠正贫血治疗（具体不详）病情无好转。

2012年2月至沧州市人民医院，实验室检查：尿蛋白（+++)，潜血（+++)，血尿素氮13.66mmol/L，血肌酐171pmol/L”。

3月在上述医院住院治疗，诊断“急进性肾小球肾炎”。肾活检：新月体性肾小球肾炎伴亚急性肾小管间质肾病”，给予甲泼尼龙冲击治疗(500mg/dX2d)，环磷酰胺冲击治疗(0.6g/dX3d)后改为甲泼尼龙40mg/d，复方环磷酰胺50mg/d治疗。

入院时口服甲泼尼龙28mg/d，复方环磷酰胺50mg隔日一次。2011年12月体检发现“空腹血糖7.9mmol/L”，诊断“2型糖尿病”，应用“诺和灵笔芯30R”皮下注射治疗，血糖控制情况不详；个人史、家族史无特殊。

体检：血压180/110mmHg，贫血貌，双眼睑水肿，心肺腹无阳性体征，双下肢轻度水肿。

实验室检查：

①血常规：血红蛋白98g/L，红细胞3.08X1012/L，白细胞9.40X109/L，中性粒细胞0.886，血小板183X109/L；②铁参数：血清铁12pmol/L，铁蛋白3%pg/L，总铁结合力39pmol/L，血清转铁蛋白2g/L，转铁蛋白饱和度30.64%；

③尿常规：蛋白（+++)，潜血（++)，红细胞3个/1；24h尿蛋白定量12.76g；尿本周蛋白阴性；尿肌酐清除率36ml/s；

④血生化：白蛋白(Alb)27.1g/L，球蛋白13.9g/L，总胆固醇7.43mmol/L，三酰甘油2.40mmol/L，丙氨酸转氨酶99U/L，血糖3.40mmol/L，糖化血清蛋白193pmol/L；尿素氮18.1mmol/L，肌酐130pmol/L，尿酸436pmol/L，K+3.97mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-100.4mmol/L，Ca2+2.48mmol/L，P3+1.24mmol/L，二氧化碳结合力25.2mmol/L，超敏C反应蛋白2.07mg/L；

⑤血免疫：gA1.25g/L，IgG2g/L，IgM0.62g/L，C^。72g/L，C31.02g/L，C40.28g/L；自身抗体示：抗心磷脂抗体（IgM抗体阳性、IgG抗体阴性）

⑥血蛋白电泳示：Alb48.2%，m4.8%，a219.9%，p19.1%，y8.0%；尿蛋白电泳示：Alb66%，小分子蛋白2.8%，大分子蛋白31.2%；

⑦血肿瘤标志物：CA12540.9kU/L，CAl5313.1kU/L，CAl9935.6kU/L，癌胚抗原阴性，甲胎蛋白阴性；

⑧乙型肝炎五项示均阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，丙型肝炎抗体阴性；

⑨甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸1.8nmol/L，甲状腺素87.24nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.15pmol/L，游离甲状腺素13.32pmol/L，促甲状腺激素2mU/L。

胸片示胸部未见活动病灶；心电图示：窦性心律，T波改变；

心脏彩超示：左室饱满，主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减退；腹部及泌尿系彩超示：轻度脂肪肝，胰腺回声增强，双肾实质回声增强，右肾实质部钙化点，脾、前列腺超声检查未见明显异常；同位素肾图示：双肾排泄明显迟缓，摄取功能减低；眼底：视网膜动脉硬化1级。

肾活检病理结果：光镜下肾穿组织可见3条皮质，1条髓质，25个肾小球，2个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶阶段中度加重，部分呈结节状硬化，基底膜增厚，上皮下嗜复红蛋白沉积，其中2个细胞纤维性新月体形成。

肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，小灶状及片状萎缩（占60%)。肾间质多灶状及片状淋巴和单核细胞浸润伴纤维化（占60%)。小动脉管壁增厚伴玻璃样变。

免疫突光示：IgG(+++)，IgA(+)，IgM(++)，C3(++)，C4(-)，Clq(-)，FRA(-)，HBsAg(-)电镜诊断：符合膜性肾病样肾小球病，不除外合并糖尿病肾脏疾病。

病理诊断：弥漫增生性糖尿病肾小球硬化症伴膜性肾病及亚急性肾小管间质肾病。

给予激素(醋酸**片30mg/d)、降血肌酐、保护肾功能、活血抗凝、控制血压、控制血糖、纠正贫血等治疗，出院时复査：血肌酐降至正常，血红蛋白107g/L；24h尿蛋白定量5.98g。

讨论

糖尿病肾脏疾病是糖尿病慢性并发症，毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，糖尿病肾脏疾病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。

然而，出现蛋白尿的糖尿病患者，超过1/3存在非糖尿病肾脏疾病改变，可能***或合并糖尿病肾脏疾病。

糖尿病肾脏疾病的致病机制与非糖尿病不同，一般认为糖尿病肾脏疾病难以逆转，但很多非糖尿病肾脏疾病是可以治疗，甚至可以缓解，因此，鉴别诊断对临床治疗和预后至关重要。

Hader等对567例存在慢性肾脏疾病1型或2型糖尿病患者行肾活检术，大约30%为原发性肾小球病变，与镜下血尿及高血压相关，主要为免疫复合物肾小球肾炎，其次为局灶性肾小球硬化症，再次为IgA肾病，仅少数为膜性肾病，其与肾病综合征相关。

看来肾小球肾炎在糖尿病患者中并不少见。在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并视网膜病变，特别是青春期过后的患者，几乎完全可以确定为糖尿病肾脏疾病。

对于视网膜病变与2型糖尿病存在蛋白尿患者肾脏病理类型关系方面，Prakash等对23例患者进行研究，75%为男性，年龄30〜78岁；糖尿病患病时间4个月〜25年。

临床表现肾病综合征14例（60.9%)，非肾病综合征范围蛋白尿9例(39.1%)，肾功能不全19例(82.6%)。病理改变：单纯糖尿病肾脏疾病13例（56.2%)，非糖尿病肾脏疾病7例(13.4%)，3例(13.0%)为两者合并；15例存在肾脏病及视网膜病变中，糖尿病肾脏疾病9例(60.0%)，非糖尿病肾脏疾病3例，3例为两者合并；例无糖尿病视网膜病变患者4例(50.05%)为糖尿病肾脏疾病，4例为非糖尿病肾脏疾病；2型糖尿病蛋白尿患者肾小球及肾小管间质损害与糖尿病无关；糖尿病肾脏疾病患者50.0%无糖尿病视网膜病变，40.0%糖尿病视网膜病变患者无糖尿病肾脏疾病或合并糖尿病肾脏疾病。

可见糖尿病视网膜病变不能预示2型糖尿病蛋白尿患者肾脏病理类型。虽然，糖尿病患者不常规行肾脏穿刺活检术，下列情况必须进行肾活检以确诊：①肾炎性尿沉渣(畸形红细胞、多形性红细胞管型）②既往曾有非糖尿病的肾脏病史；③短期内蛋白尿明显增加；④24h尿蛋白定量>5g；⑤有明显蛋白尿但无视网膜病变。

本病例符合3条。81等[5]报道，220例2型糖尿病临床上考虑为非糖尿病肾脏疾病，行肾活检术，男性153例，女性67例，平均年龄51.4岁（30〜79岁），患者分为2组，即1组（100位，占45.5%)单纯糖尿病肾小球硬化症，2组非糖尿病肾脏疾病合并糖尿病肾小球硬化症，2组伴有明显高水平的蛋白尿及血尿，糖尿病视网膜病变较少；

2组间年龄、糖尿病患病时间、高血压、血肌酐、肾小球滤过率差异均无统计学意义；IgA肾病最常见，占2组的34.0%，其次为膜性肾病（占22.0%)，再次为系膜增生性肾小球病变（占14.0%)。

该研究显示，IgA肾病是糖尿病中最常见的非糖尿病肾脏疾病，无视网膜病变，特别当与蛋白尿及血尿相关，预示非糖尿病肾小球病变合并糖尿病肾脏疾病，本病例符合此特点。

根据上述几个研究，我们也发现膜性肾病在糖尿病伴有肾脏疾病患者中，病理仅为非糖尿病肾脏疾病者相对于合并糖尿病肾脏疾病者更少见。

与一般非糖尿病肾脏疾病肾功能不全鉴别诊断：糖尿病肾脏疾病蛋白尿相对仍较多，肾小球滤过率检查相对较高，肾体积缩小相对出现较晚，贫血出现较早，心血管并发症较严重。本例患者也符合。基于以上考虑，本病例行肾活检术是十分必要的。

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫性增厚为特征的一组疾病，病因未明者称为特发性膜性肾病，特发性膜性肾病是构成中老年患者原发性肾病综合征的常见疾病，发病高峰年龄为40〜50岁，男女比例约为2：1。

国外报道占原发性肾病综合征的30.0%〜40.0%，居首位；我国约占原发性肾小球疾病的13.5%，占肾病综合征的16.6%，仅次于肾小球微小病变。

根据本例病史，可排除家族性膜性肾病以及感染、自身免疫病、肿瘤、药物及重金属等继发性膜性肾病。本病例符合特发性膜性肾病流行病学特点。

因此，本例为肾病综合征表现，大量蛋白尿原因为糖尿病肾脏疾病合并原发性肾脏疾病，针对膜性肾病需应用激素治疗，但因患者合并糖尿病肾脏疾病，激素用量应酌减，且需严密监测、控制血糖、血压，延缓糖尿病肾脏疾病进展。

根据上述原则制定治疗方案，患者在住院期间治疗已卓见成效。今后临床工作中，应总结经验，遇到糖尿病患者出现蛋白尿，需综合考虑患者糖尿病情况、靶器官受损情况，尿检特点及临床表现，如发现与糖尿病肾脏疾病一般病情发展规律不符合，且患者情况允许时，有必要行肾脏病理检查后制定进一步治疗方案，对患者疾病转归至关重要。

临床肾脏病杂志2013年4月第13卷第4期

b****4

感谢支持，{MOD}！