膝周血管在下肢修复中的应用进展

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现代社会下肢复合性损伤的病例呈逐年上升的趋势，受伤机制纷繁复杂，以交通伤及工业伤多见，也可见于严重感染、肿瘤等。下肢复合性损伤常伴有血管、神经损伤，大面积的皮肤软组织缺损，容易导致骨、肌腱及内固定物的外露。如何选择一种节约治疗成本，减轻病人痛苦，最大程度的遵循“供区破坏最小，受区修复重建好”的原则，一直成为显微外科医生及科研工作者追求的目标。在显微外科领域中，组织瓣的移植术和移位术成效最好、应用范围最广。因此，作为组织瓣“生命线”的血管选择就显得尤为重要，本文就膝周血管在下肢修复中的应用进展作一综述。

膝周血管的研究历程

膝关节周围血管纵横交错、交通吻合，形成复杂、立体的膝关节周围血管网。国外对膝关节动脉网的组成早有报道，O'Connor通过动物实验发现，相对于半月板体部，半月板角呈现出更为丰富的神经、血管分布。1968年ScapinellR在有关膝关节血液的研究中发现，膝关节的有些部位存在相对的血液{MOD}贫乏区。我国学者姚作宾报道，膝周动脉血液{MOD}主要有膝降动脉，膝上内、外侧动脉，膝下内外侧动脉，膝中动脉，胫前、后返动脉，旋腓骨动脉和旋股外侧动脉降支。余正红通过膝关节血管三维模型的建立及动脉的透明化显示方案，使膝周动脉的分支、走行及吻合情况得到了更为学术化及艺术化的显示，为广大临床工作者提供了精准的血管解剖学资料。

膝降动脉在下肢修复中的应用

有关膝降动脉的解剖学研究及临床应用首先于1981年由Acland报道。我国学者钟世镇在传统皮肤血供规律的基础上，提出了包括膝降动脉隐支及其{MOD}皮区的应用解剖学，为膝降动脉的临床应用提供了理论依据。膝降动脉发出肌肉关节支，隐支(隐动脉支)，隐动脉皮瓣因以隐动脉支供血而得名。自1980年BanisJC报道隐动脉逆行岛状皮瓣、1992年bertelli应用隐动脉与胫后动脉穿支吻合弓为轴点逆行岛状皮瓣之后，隐动脉因其具有血供丰富、不破坏下肢主要血管，发出的众多分支与膝周邻近血管有密切吻合，皮瓣切取面积大，可以顺行、逆行转位及游离移植来修复下肢复合性损伤，逐渐在临床上推广，可以根据膝降动脉分支种类及受区组织缺损情况设计相应的组织瓣。随着研究的深入，各种皮瓣的改良术式也纷纷报道，推动皮瓣向着更为安全、有效的方向发展。2011年，竺枫等报道首例以膝降动脉穿支皮瓣作为游离组织瓣修复足背及小腿胫前皮肤软组织缺损8例，术后皮瓣质地优良，感觉恢复良好。2012年黄东等采用游离缝匠肌肌皮瓣修复小腿软组织缺损也取得了良好的效果。

膝下内侧动脉在下肢修复中的应用

膝下内侧动脉恒定的起始于腘动脉，发出筋膜皮支滋养小腿内侧上部，并与膝降动脉隐支、胫后动脉的肌间隙吻合，根据这一血供特点，可以利用膝下内侧血管转移修复膝周软组织缺损或者联合隐血管修复小腿中下段软组织缺损，尤其是隐动脉损伤时，可以作为隐动脉皮瓣的备用皮瓣来转位修复膝关节周围软组织缺损。以膝下内侧动脉为蒂的皮瓣具有血运丰富，血供可靠，不损伤主要血管，可保留供区隐神经，术后感觉存在，供区隐蔽，皮瓣柔软等优点，为临床应用提供了一种新的选择。2013年张杰等报道采用膝下内侧动脉为血管蒂轴型皮瓣修复膝关节外露1例，术后皮瓣血运良好，一期覆盖膝关节，6个月后随访，效果良好。

膝上外侧动脉在下肢修复中的应用

膝上外侧动脉{MOD}股外侧肌、股二头肌短头、股骨外侧髁、髂胫束中下部及大腿前外侧面皮肤，并且发出相应的骨膜支分布于股骨下端前外侧。因此，可以利用膝上外侧动脉构成的骨膜、髂胫束组织瓣、带血管蒂的转位皮瓣以及游离移植修复下肢组织损伤。2012年安宏宾等通过膝上外侧动脉穿支髂胫束皮瓣修复腘窝软组织缺损9例，疗效满意。尤超等应用膝上外侧动脉为蒂逆行岛状皮瓣治疗胫骨近端骨髓炎15例，皮瓣全部成活，缩短了患者住院时间，效果良好。

旋股外侧动脉降支在下肢修复中的应用

以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外皮瓣，于1984年由我国学者徐达传等首先报道，罗立生等将此皮瓣应用于临床，该皮瓣血管蒂管径粗，血管蒂长，静脉回流好，可重建受区感觉，皮瓣血运丰富，切取面积最大达到40cm×20cm，部位隐蔽，切取方便，既可带蒂移植，又可游离移植，临床应用广泛，被称为“万能皮瓣”。陆永春等采用双叶股前外游离皮瓣同时治疗内外踝皮肤软组织缺损25例，该术式设计新颖，效果满意，值得推广。高顺红等对旋股外侧动脉降支逆行供血进行了血流动力学研究并携带游离组织瓣治疗小腿软组织缺损38例，取得了较好的效果，开辟了逆行供血的临床应用先河。

膝下外侧动脉在下肢修复中的应用

膝下外侧动脉起自腘动脉，从腘动脉发出后主干段向外侧移行，穿过股二头肌肌腱和腓侧副韧带深面，在此发出骨膜支，分布于腓骨头外侧面，皮支分为腱旁支和髌周支，腱旁支发自腓侧副韧带前缘，与膝周动脉形成丰富的皮下动脉网，依此可以设计以膝下外侧动脉为蒂腓骨上段骨皮瓣。膝下外侧动脉应用的主要方面是腓骨的移植、移位术，形成骨瓣、骨皮瓣重建受区功能、外形。带血管的骨移植于1973年首先由McCulloug在动物实验上取得成功，1974年Keteham首先应用于临床，1975年Taylor首次报道吻合血管的腓骨移植治疗2例外伤性胫骨大段骨缺损，之后腓骨移植成为修复大段骨缺损的常用供区。腓骨上段是全身唯一可用于移植的、带有关节面的骨源。带血供的腓骨小头骨骺移植，成为治疗四肢长骨骨骺损伤的可靠方法。2013年付兴茂采用带血管蒂腓骨头复合组织瓣修复儿童内踝及皮肤软组织缺损8例，近期效果满意，远期效果值得进一步观察。

胫前返动脉、旋腓骨动脉在下肢修复中的应用

有关胫前返动脉在下肢修复中的文献报道目前很少，胫前返动脉、旋腓骨动脉能否作为血管蒂，一直存在争议，2005年林永绥等在观察胫前返动脉的起始、走行、分支及分布后，认为胫前返动脉蒂腓骨瓣的设计具有可行性，但是临床应用报道少见。2008年吴水培等以胫前动脉返支为蒂游离腓骨头肌腱骨瓣及背阔肌皮瓣修复内踝骨与软组织缺损7例，获得了满意的疗效。旋腓骨动脉能否应用于临床，临床应用价值有多大，随着科研及临床工作的不断积累，会有更多的发现。

腓肠动脉在下肢修复中的应用

膝周较为恒定出现的肌支血管有腓肠动脉、半膜肌支。其中腓肠动脉是腘动脉最粗大的肌支，分为腓肠内侧动脉支、腓肠外侧动脉支，分别进入腓肠肌内、外侧头。腓肠外侧动脉由起始处向外下走行，进入腓肠肌外侧头后，沿肌纤维下行，发出3～5支肌皮穿支。腓肠动脉肌皮瓣具有血运丰富、抗感染能力强的特点。由于腓肠外侧动脉解剖变异较大，临床上以腓肠内侧动脉应用较多。Krishnamoorthy等开创性的采用腓肠肌内侧头皮瓣、隐动脉皮瓣及比目鱼肌皮瓣三种皮瓣修复胫骨近端至小腿中1/3的皮肤软组织缺损，取得了良好的效果。Elghamry等通过对跟腱腱鞘外层血供的研究之后，应用带有跟腱腱鞘腓肠肌内侧头延长皮瓣修复胫骨上2/3皮肤缺损，效果满意。

随着显微外科学的发展，穿支皮瓣应运而生，开创了小型轴型皮瓣的时代。腓肠肌穿支皮瓣由Taylor和Daniel首先报道。2001年Cavadas等首先报道了利用腓肠内侧动脉的肌皮穿支带蒂皮瓣修复的方法之后，魏在荣等应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复小腿中上段皮肤缺损18例，疗效满意。2014年Innocenti等采用传统的腓肠肌内侧头肌瓣嵌合腓肠内侧动脉穿支螺旋桨皮瓣修复膝前皮肤软组织缺损，取得了满意的效果。Beumer等采用腓肠内侧动脉为受区血管蒂游离组织瓣修复膝周软组织缺损，术后开创性的用多种方法对切断腓肠内侧动脉的腓肠肌功能进行了评估，结果认为腓肠内侧动脉是游离皮瓣的一个理想的受区血管。

小结与展望

下肢复合性损伤机制复杂，常伴有骨骼、肌腱的缺损、外露以及血管神经的损伤。如何最大程度的遵循“供区破坏最小，受区功能重建最好”、“缺什么，补什么”一直是显微外科工作者所追求的，也是患者所希望的，同时也是显微外科领域最富有挑战性的课题。膝关节作为下肢运动的“枢纽”，上下通达，是下肢主要血管的必经、汇合之地，膝关节将腘动脉、股动脉、股深动脉密切的联系起来，这些血管的分支在膝部交通、吻合，形成立体的膝关节动脉网，为广大临床医生提供了丰富多样的可供选择的皮瓣，既有带蒂转移的随意型皮瓣、吻合血管的游离皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、骨膜瓣、骨肌皮瓣、穿支皮瓣，也可作为受区接受游离的组织瓣，修复范围覆盖整个下肢，几乎所有的显微外科修复术式都能在这里体现。可以说是显微外科医生修复下肢的一把利器。

然而，即使显微外科水平再高，对组织的修复也难逃“拆东墙，补西墙”的命运。自体和异体组织移植及人工合成代用品的应用也存在供体不足，免疫排斥及继发感染等问题。因此，组织工程学应运而生，如果能通过自体细胞克隆出缺损组织，再转移至缺损部位无疑是一种最理想的修复方式，然而，现在组织工程技术还只是停留在实验阶段，无突破性进展。如何在现有的技术水平下提高皮瓣的成活率，针对患者需求采用个体化皮瓣，使切取更安全，预后更好，不仅需要每位显微外科医生考虑，也离不开每位患者的积极配合。

来源：中国矫形外科杂志2015年4月第23卷第8期