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基本信息 82岁女性主 诉:反复咳嗽、咯痰20+年,活动后心累、气促6+年,复发加重3天
现病史:入院前20+年,病员常在受凉后出现咳嗽、咯黄色浓痰,严重时伴有喘息不适,以冬春季明显,每年均有发作,时间持续3个月以上,无潮热、盗汗、胸痛,劳动耐力逐年下降,每次发作自行服药(具体不详)后好转。6+年前患者在此症状基础上开始出现活动后心累、气促,间断性双下肢水肿,先后因上述症状复发加重多次在我院住院,末次住院时间为2015年4月,诊断为"1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病失代偿期 3、支气管扩张症 4、骨质疏松症5、脑梗塞后遗症 6、低钾血症",经治疗好转出院。入院前3天,患者于受凉后又出现咳嗽、气紧,稍微活动后累、心悸,多汗,咯黄白色粘痰或泡沫痰,伴耳痛、**疼痛及双下肢水肿,无明显喘息,无潮热、盗汗,无胸痛、咯血,无腹痛腹泻,无夜间阵发性呼吸困难,院外自行服用药物(具体不详)后无明显缓解,今日出现呼吸困难,遂到我院就诊,急诊科以"AECOPD"收入我科。病后患者精神、饮食可,睡眠较平时差,体重无明显变化,大小便如常。另:患者2+年前曾因腰腿痛于院外诊断为"骨质疏松症"。2+年前曾患"脑梗塞",经治疗后好转,目前时有头晕表现。
体格检查:T 36.5℃,P/HR107次/分/107次/分,R25次/分,BP144mmHg/74mmHg发育正常,营养一般,急性病容,轮椅推入病房,神清神差,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。皮温正常,弹性减弱。无肝脏,无蜘蛛痣及杵状指(趾)。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头形正常,颜面无浮肿,眼睑无下垂,眼球无突出,活动自如。结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸形,外耳道无溢液,乳突无压痛,听力明显下降,以右侧为甚。鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛。口唇发绀,舌居中,质淡红,无龈血及粘膜溃疡。咽部稍充血,扁桃体不大。颈软,无抵抗,无颈动脉异常搏动,颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征可疑阳性,气管居中,甲状腺无肿大。桶状胸,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,闻及湿啰音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊稍扩大,心律107次/分,律齐,剑下心音强于心尖区,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉搏动正常,周围血管征阴性。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,无腹壁浅静脉曲张。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾不大,未扪及包块。肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。直肠指检未行,**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形叩痛,关节活动自如。生理反射存在,病理征阴性,克氏征,布氏征均为阴性。
辅助检查:015-08-14心电图:窦性心动过速,电轴左偏-53°,顺钟转,左前分支传导阻滞;2015-08-17心电图:窦性心律 电轴左偏-5℃ 顺钟转 频发房早 I°AVB;胸部及全腹部CT:1.慢性支气管炎表现,伴肺气肿征,双肺广泛感染;左肺下叶实变,其他待排,建议治疗后复查;右肺上叶、左肺下叶部分支气管扩张。2.纵隔内见增大淋巴结影。3.肺动脉稍增粗,提示肺动脉高压可能。4.左侧胸腔少量积液;双侧胸膜增厚。5.肝脏点状钙化灶。6.胆囊显示欠清,胆总管显影、无明显扩张,请结合临床及其他检查。7.右肾结节状密度减低影,囊肿?其他待排,请结合临床及其他检查。8.老年子宫改变,并宫壁钙化。9.盆腔少量积液。10.左下腹腔近髂血管区条片状高密度影,请结合临床。11.膀胱不充盈,内见导尿管影。
治疗经过:
①入院时:面罩吸氧,卧床休息,给予抗哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt q12h感染、甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt qd抗炎、多索茶碱葡萄糖 100ml ivgtt qd解痉平喘、氨溴索30mg ivgtt qd及福多斯坦胶囊 0.4g tid止咳化痰、改善肺通气功能、奥美拉唑注射液 40mg ivgtt qd抑酸护胃,雾化吸入。症状缓解。
②入院后4小时:患者自行到厕所小便后出现呼吸困难、心累气促、端坐呼吸,查体:P94次/分,BP110/80mmHg。急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性。双肺闻及湿啰音及哮鸣音。心律94次/分,律齐,剑下心音强于心尖区,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。血气综合分析(动脉血):pH 7.29 ↓、PCO2 78.00 mmHg↑、PO2 51.00 mmHg↓、HCO3- 37.50 mmol/L↑、HCO3std 30.70 mmol/L↑、BEecf 10.90 mmol/L↑、Glu 9.00 mmol/L↑。立即给予0.9%氯化钠注射液100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg ivgtt、0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑40mg ivgtt、0.9%氯化钠注射液100ml+**0.375mg ivgtt、**20mg iv推,取坐位,双腿下垂。患者氧饱和度进行性下降至88%,呈浅昏迷状,给予无创呼吸机辅助呼吸,氧饱和度逐渐上升至95%左右,神志呈嗜睡状。
③入院后第2天:病情危重,改为莫西沙星氯化钠 0.4g ivgtt qd、氨基酸、脂肪乳营养支持、其余不变。
④入院后10天:痰培养提示铜绿假单胞菌感染,患者不能脱离呼吸机,胸部CT1.慢性支气管炎表现,伴肺气肿征,双肺广泛感染;左肺下叶实变,其他待排,建议治疗后复查;右肺上叶、左肺下叶部分支气管扩张。2.纵隔内见增大淋巴结影。3.肺动脉稍增粗,提示肺动脉高压可能。4.左侧胸腔少量积液;双侧胸膜增厚。调整抗生素为美罗培南 1g q12h。
⑤入院第12天:患者出现低热,37.6℃,再次联用莫西沙星,患者体温正常。血气分析二氧化碳潴留明显。神志清楚
目前患者病情危重,请问下一步治疗方案。
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