大转子延长截骨术在人工全髋关节翻修术中的临床应用进展

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近年来，随着人工全髋关节置换术数量不断增加，因假体无菌性松动、关节不稳定、假体周围感染、假体周围骨折等原因而需人工全髋关节翻修术的数量随之增加。在人工全髋关节翻修术中，完整取出固定牢固的股骨端生物型或骨水泥型假体，彻底清除残留骨水泥，纠正股骨近端畸形，远端骨髓腔的精确处理往往是术者所面临的挑战，而传统的器械翻修方式造成股骨穿孔、骨折的风险较大，并且达不到股骨端翻修的要求。骨开窗技术、传统大转子截骨术及大转子滑移截骨在某种程度上解决了以上困难，然而骨开窗技术会造成残留骨质的进一步丢失。

由于滋养血管的损伤，传统大转子截骨术有较高的骨不愈合发生率，同时这两种技术对于股骨远端髓腔的暴露并不充分，骨水泥残留，远端股骨骨皮质穿孔，股骨骨折等并发症发生率也较高，不利于翻修柄的植入。由此可见，远端髓腔的充分暴露极为重要。

Younger等于1995年首先描述了一种新的股骨大转子截骨术，即大转子延长截骨术（ETO）。该截骨术具有极佳的术野暴露，能更容易取出残留假体以及骨水泥，有利于纠正股骨近端畸形，并且更加直接地对股骨远端髓腔进行处理。除此之外，截骨块滋养动脉及附着肌肉的保留，以及截骨块与骨床具有更大的接触面积，使得截骨块更易于愈合，这是其他截骨术所不具有的优势。然而国内学者对于此技术的临床应用并不广泛，相关研究只在近年才逐渐增多。本文重点在ETO的优点、适应证、禁忌证及并发症等方面作一综述。

ETO的主要优点

截骨处骨愈合率高

大转子处血运主要由旋股外动脉升支和降支提供，传统大转子截骨术易损伤这些血管而造成较高的骨不愈合率。大转子延长截骨术无须广泛的软组织松解，保留臀中肌、臀小肌及股外侧肌的完整性，最大限度保留了截骨块的血供。同时，截骨面呈一斜面，骨接触面积较大也促进截骨处骨愈合。

极佳的术中暴露效果

虽然传统的大转子截骨、大转子滑移截骨股骨大侧皮质骨开窗，以及术中透视辅助下清除骨水泥等技术均被应用于翻修术中取出稳定固定的股骨侧假体，但这些操作方法除有较高的并发症发生率，如股骨假体远端皮质骨穿孔、股骨近端的劈裂骨折以及手术创伤大、操作时间长等外，暴露效果并不令人满意，存在股骨柄远端的骨水泥不易取净、再次置入的假**置不良等缺点。而在ETO中，截骨块外侧皮质宽度约为股骨皮质的1／3，其长度据文献报道为5．8～650px。在术中可以非常直观地观察股骨远端髓腔、骨水泥残留状态，可以在直视下进行相关操作，减少了医源性损伤。由于截骨块的长度可调整，ETO联合股骨近端内侧截骨还可以在一定程度上进行股骨近端畸形的矫正。

外展肌张力调整

由于大转子截骨完整保留了臀中肌、臀小肌及肌的附着，可以在截骨块固定的同时进行外展肌张力的调整，降低了术后脱位的发生率。此外，由于截骨线的存在，使其在使用非骨水泥股骨假体置入时，吸收一部分的应力，减小了因采用较长或较大股骨假体时股骨骨折的发生率。

手术入路

髋关节前外侧、后外侧及直接外侧入路都可以安全地进行ETO，而且通过3种入路进行的ETO，预后没有较大差异。但MacDonald等发现通过直接外侧入路进行的ETO，其截骨块骨愈合时间较其他入路时间略长，可能是由于在直接外侧入路中提供滋养股骨远端部分的骨外侧肌被较多剥离的缘故。

ETO截骨块的固定方式

大转子截骨后必须牢固地固定以促进截骨处的愈合以及保留外展装置的完整性，大转子延长截骨后常采用的内固定有钢丝捆扎、钢缆绑扎、大转子钢板等多种方式，对其效果及并发症评价存在争议。很多体外生物力学试验证实钢缆固定的截骨块要比钢丝固定的牢固。最近Zhu等通过体外生物力学试验发现在垂直张力测试中使用钢缆固定的大转子有0．4mm的位移，而钢丝固定的大转子则有7．0mm的移动，横向张力测试中钢缆固定大转子也要明显小于钢丝固定的大转子，因此钢缆固定的效果明显优于钢丝固定的效果。那么，是不是使用钢缆的数量越多越好，事实并不是这样。

Schwab等通过体外生物力学试验证实2根或3根钢缆固定的截骨块在峰值力、牢固程度、角位移及轴向位移方面没有明显差别，而且钢缆数量增多可能会增加感染的风险。大多数钢缆固定都是水平方向上的，然而Huffman等采用了一种垂直钢缆联合水平钢缆的固定方式，并取得了良好的固定效果。Barrack等发现采用大粗隆钢板固定截骨块较采用钢丝固定发生内固定物断裂、截骨不愈合及术后跛行的概率低。

有国内学者认为在面临以下情况时推荐使用大粗隆钢板钢缆内固定系统：①大转子部位骨质情况较差或存在碎裂；②需要将截骨部分向远端移位以调节外展肌的张力；③手术前就存在大转子畸形或大转子部位骨折不愈合，需要更为坚强的固定；④在大转子延长截骨的同时加用异体骨板的病例。

除此之外，国内有专家认为在面临以上情况时可以使用记忆合金骨卡环及环抱器固定系统进行截骨固定，并取得了良好的临床效果。由于钢丝环扎术可能会压迫骨以及软组织，对局部血液循环造成一定的影响。钢丝或钢缆还可能会出现断裂及松动。文献报道钢丝和钢缆系统可能存在磨损、排斥反应，术中剪切可能会损伤术者。

此外，钢缆及大转子钢板钢缆系统比较昂贵，费用高。因此，一些非金属固定方式开始被一些学者采用，如Kuruvalli等介绍了一种称为编织法的固定方式，这种固定方式将截骨块直接固定在假体上以取得足够的固定，并避免对局部血运产生不良影响，其研究的20例翻修病例获得了良好的治疗效果。Ting等使用了一种非金属钢缆，随访29例术后效果良好。

ETO的适应证

人工全髋关节翻修术

骨水泥型、生物型髋关节假体翻修及股骨畸形翻修

骨水泥型假体骨水泥与骨质紧密结合在一起，远端髓腔含有较多的骨水泥；生物型髋关节假体置换后具有明确的骨长入或牢固的纤维连接；股骨近端的畸形或弯曲不利于远端骨水泥的取出及精确的远端扩髓。面临以上情况，传统方法难以取出假体及完整清除残留骨水泥，并且可能造成股骨裂缝骨折及骨皮质穿孔。国外文献有较多报道采用ETO取得了良好的治疗效果。

人工髋关节置换术后假体周围感染Ⅰ期或Ⅱ期翻修

国内外关于这方面的临床研究比较少，目前只检索到5篇相关临床研究。Morshed等对13例假体周围感染患者进行了Ⅱ期翻修，并且在翻修过程中运用了ETO，术后感染根除率为77％，并且截骨块的愈合率为100％。Levine等报道了23例接受ETO翻修的假体周围感染的患者，术后感染根治率为80％，截骨块愈合率为96％。但是假体周围感染患者是否适宜于ETO并未得到解答，直到Lim等报道了对23例髋关节假体周围感染及46例非假体周围感染患者的临床对比研究，此研究中所有患者进行了ETO，发现感染组及非感染组在术后Harris评分、截骨块愈合率、假体的稳定性及并发症发生率等方面无较大差异，其中感染根治率为96％，截骨块愈合率为100％。

由此可见，ETO可以安全有效地应用于髋关节假体周围感染患者的翻修术中。不同于Morshed等的研究，Levine等和Lim等报道在Ⅱ期翻修中，大转子截骨块在第1次放置占位器的手术中就已固定，以此降低骨不愈合的发生率，而Morshed等并没有在第1次手术中固定截骨块。但3篇报道的骨愈合率差别不大。国内学者许超等将ETO应用到THR术后感染Ⅰ期翻修中，治疗30例，感染控制率为100％截骨块愈合良好。

假体周围VancouverB2或B3型骨折

对于B2或B3型骨折，传统治疗方法是骨折固定及更换股骨假体，其中可供选择的翻修假体包括骨水泥型股骨柄、近端固定生物型股骨柄、远端固定的全多孔涂层股骨柄、远端固定多空锥形槽股骨柄，以及APC和PFA翻修假体。ETO具有良好的暴露，有利于翻修中精准处理股骨，并且假体周围骨折的断端也可以看作ETO的截骨线，因此一些国外学者将ETO应用到B2或B3假体周围骨折的翻修术中，而国内还未见到相关临床研究。

最近，Drexler等对34例施行了ETO，根据术后Harris评分23例术后效果非常好，7例术后效果较好，4例愈后不佳，尽管ETO可能会增加术中骨折块的数量，但是ETO中截骨块具有较大的接骨面积，术中保留了截骨块的滋养血管，为骨折愈合提供了良好的条件，所有骨折都达到了愈合。可见，ETO可以作为B2或B3型假体周围骨折翻修的选择方案之一。

传统截骨后骨量缺失

有学者认为当传统截骨后股骨大转子因骨溶解或骨质缺损导致没有足够的骨量支持钢丝或钢缆固定时，也可以选择应用ETO。

复杂的初次人工全髋关节置换术

DellaValle等报道了6例复杂的初次人工全髋关节置换术，所有患者进行了ETO，包括2例股骨畸形，导致不能使用全多孔涂层直柄股骨假体，2例需要移除骨内固定物，1例股骨畸形合并骨内固定物残留，1例CroweⅣ型髋关节发育不良；其中5例达到了骨愈合，1例发生了骨不愈合，骨不愈合病例可能是因为该患者经过多次手术影响了截骨处的血供所致。虽然与其他传统手术方式进行复杂初次人工全髋关节置换术相比，ETO增加了并发症的种类，但ETO更有利于对畸形的股骨进行重建。

ETO的禁忌证

Younger等认为ETO并没有绝对禁忌证，其相对禁忌证也仅仅是股骨假体固定不牢固，在这种情况下使用传统方法可以顺利取出假体而不会造成骨折穿孔等并发症。但也有学者认为如果翻修需要应用骨水泥型股骨翻修假体以及同种异体骨植入，则不应该使用ETO，因为骨水泥可能会渗入到截骨块和股骨干之间的缝隙中，从而影响截骨块的愈合，同种异体骨植入则会造成较高的骨不愈合率。然而最近Charity等报道18例接受了ETO，所有患者使用了骨水泥型翻修假体联合应用同种异体骨植入技术，截骨愈合率达到了100％。关于ETO是否可以联合应用同种异体骨还有待进一步的临床研究。

ETO的并发症

ETO的并发症及并发症发生率文献报道不一，常见的并发症有截骨处不愈合（0％～3％），截骨块术中术后骨折（4％～20％），截骨块移位（0％～12％），感染（1％～3％）。最早Younger等报道20例应用ETO进行翻修的患者骨不愈合率为0％，3例发生与截骨无关的关节脱位。Chen等报道骨不愈合发生率为2％（1／45），2例发生了骨折（4％），这2例骨折的患者并没有接受进一步治疗；5例（11％）发生髋关节脱位，其中1例脱位原因可能是上述截骨处骨不愈合，截骨块发生移位造成；2例（4％）发生了大转子滑囊炎，1例（2％）坐骨神经损伤，1例（2％）深部感染，总的再手术率为7％（3／45）。同时Chen等还发现ETO与同种异体骨植入同时使用的病例组截骨处达到骨愈合的时间比只用ETO的病例组长，骨愈合的时间与钢缆使用的数量、术前骨皮质厚度、术前大转子松质骨的质量并无明显相关。

Miner等对166例的随访调查发现（这是目前为止关于ETO最大的样本随访），截骨处骨不愈合率为1．2％（2／166），其中1例虽然有明显的骨不愈合，但是疼痛程度较低，并没有接受进一步手术治疗；另1例虽然术后又进行了1次翻修并运用了同种异体骨植入，但最后随访仍未达到骨愈合程度。166例中1例（0．6％）出现了畸形愈合，截骨块愈合位置向前方移位，最终导致了术后脱位，该患者接受了另1次翻修并取得了良好的效果。骨折发生率为2．4％（4／166），其中2例术中骨折，并在术中应用同种异体骨做了加固，另2例术后骨折患者接受了限制负重等保守治疗，在最后1次随访时，所有骨折患者治愈。

该研究中并发症还包括17例（10．2％）脱位，1例（0．6％）假体松动，4例（2．4％）切口感染，3例（1．8％）坐骨神经损伤，3例（1．8％）血肿，1例（0．6％）股骨柄断裂。最近的1篇关于假体周围骨折应用ETO翻修的文献中，术中截骨处骨折发生率为2．9％（1／34），晚期并发症包括股骨柄下沉5．9％（2／34）、术后感染2．9％（1／34）和髋关节脱位2．9（1／34）。国内可能因为应用该技术的患者量相对较少，1篇文献报道2例术后股骨假体下沉，另外1篇文献报道了2例术中骨折。因此，总体来看ETO的并发症相对较少，发病率较低。

有学者认为大转子远端与外展肌结节之间是术中骨折的常见部位，为了降低术中骨折发生率，术中应松解前方关节囊及附着于大转子的瘢痕组织，并且在用拉钩暴露髋臼时应避免过度用力。一旦发生骨折，术中应该采用大转子钢板系统固定截骨块，或应用同种异体骨板加固。另外，在用钢丝或钢缆固定时应尽量在肌层下，避免损伤截骨处的滋养血管，同时沿从后向前的方向捆扎以避免损伤坐骨神经。总之，在全髋关节翻修术中ETO是非常有效和安全的翻修技术，具有较低的并发症发生率和较高的治愈率，应作为髋关节翻修的常规术式。

来源：中国骨伤2015年3月第28卷第3期