咳嗽、胸痛、发热、胸腔积液

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主 诉：咳嗽咯痰2+天，腰痛伴心悸1天现病史：入院前2+天，患者受凉后出现咳嗽、咯黄色脓痰，伴有发热、最高体温39.0℃，无潮热、盗汗，无咯血、胸闷胸痛、腹痛腹泻、尿频、尿急及尿痛，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等症状，在我院门诊就诊，胸部X片提示两肺纹理稍增多，请结合临床。双下肺野小结节影，可疑**影或其他，建议必要时进一步检查，给予口服药物（具体不详）后无明显缓解，逐渐出现咽部疼痛。入院前1天，患者咳嗽后出现右侧腰痛，呈持续性疼痛，咳嗽加重，痰中带血丝，伴有心悸、呼吸困难，遂到我院就诊，门诊以"腰痛、心悸待诊"收入我科住院治疗。病后患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。既往史：平素身体可，既往有支气管炎病史，一月前出现咳嗽后晕厥，在雅安市人民医院就诊未发现明显异常；否认"冠心病、高血压、糖尿病"等慢性疾病病史；否认"肝炎、结核"等传染性疾病病史；否认重大外伤手术史；否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，否认疫区疫水长期接触史，否认有毒有害及粉尘环境长期接触史，长期大量吸烟饮酒史，现未戒烟戒酒，否认其他不良嗜好，否认冶游史。婚育史：适龄婚配，家人体健。家族史：母亲年轻时死于风湿性心脏病，父亲患有糖尿病，否认家族传染性病史。
体格检查：T 38.4℃，P/HR120次/分/120次/分，R22次/分，BP116mmHg/88mmHg，体重 59 KG。发育正常，营养中等,步入病房，精神可，对答切题，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。皮温高，弹性尚可。无肝脏、蜘蛛痣，无瘀斑瘀点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头形正常，眼睑无水肿下垂，眼球无突出，活动自如。结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，眼球无震颤。耳无畸形，外耳道无溢液，乳突无压痛，粗侧双耳听力无明显下降。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无发绀，牙龈无红肿充血，口腔黏膜无溃疡、糜烂，舌居中，质淡红。咽部充血，扁桃体I°肿大，表面可见脓血分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝-颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清楚，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊无明显扩大，心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉搏动正常，周围血管征阴性。腹平，未见胃肠型蠕动波，无腹壁浅静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。肋下未扪及肝脾，未扪及包块，肝区无叩痛，右肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双下肢无水肿，**直肠及外生殖器未查。脊柱无畸形，无叩痛，关节活动可。甲床无苍白，四肢肌张力正常，双下肢肌5级，生理反射存在，病理征阴性。
辅助检查见附件，胸水ADA及PPD实验结果未回！
1、目前诊断？
2、下一步检查？
3、该如何治疗？

a****生

1、目前诊断？
急性化脓性扁桃体炎；类肺炎性胸腔积液；脓毒血症；2型糖尿病；肾结石（或头孢类抗生素结石）？
诊断依据：
①41岁男性，急性起病，发热、咳痰、腰痛史；②扁桃体I°大，充血，有脓性分泌物；③血象高，CRP\ESR异常；血糖增高；尿糖4+；影像学检查提示胸液征；胸水常规提示渗出液。④肾彩超提示双肾尿盐结晶。
2、下一步检查？
重点排查结核病和咽白喉。
3、该如何治疗？
抗感染，选择抗生素时优选非头孢类，最好做血培养+药敏，选择有效抗生素控制感染，尽量避免头孢类肾结石的发生。其他营养支持对症等综合处理。

a****生

类肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。以往的类肺炎性胸腔积液以肺炎球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。本例的发生可能与患者存在2型糖尿病有关。
肺炎性胸腔积液的临床表现主要决定于患者是需氧菌或厌氧菌感染。
需氧菌肺炎伴有胸腔积液和无胸腔积液的肺炎的临床表现基本相同。患者表现为急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高，有肺部炎症和积液的体征。无胸腔积液的肺部感染患者胸膜炎性胸痛发生率为59%，伴胸腔积液者为64%。无胸腔积液肺炎患者外周血白细胞计数为17.1×109/L，而积液者为17.8×109/L，两者无明显不同。如患者未及时治疗的时间越长，发生胸腔积液的可能性越大。如抗生素治疗48小时以上仍发热，提示为复杂性类肺炎性胸腔积液。患者如先表现为肺炎尔后出现胸腔积液则诊断为类肺炎性胸腔积液较易。年老体弱和（或）接受糖皮质激素及免疫抑制剂的患者，可无上述急性症状而发病。
厌氧菌感染的肺炎伴胸腔积液多为亚急性起病，70%患者多于病后1周就诊，就诊时间越晚，越容易并发胸腔积液。许多患者口腔卫生较差，且有饮酒、意识丧失或误吸史。大多数患者白细胞明显增多（中位数23.5×109/L）和轻度贫血。
对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在；确定是否有复杂性类肺炎性胸腔积液是非常重要的。一旦确诊为类肺炎性胸腔积液，应尽早作胸腔穿刺，检查胸液常规、生化（如pH、蛋白质、葡萄糖、淀粉酶和LDH等）、细菌革兰染色和细菌培养。然后根据胸液检查的情况，决定是否须胸腔插管引流。

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anne医生 发表于 2015-8-16 15:54
1、目前诊断？
急性化脓性扁桃体炎；类肺炎性胸腔积液；脓毒血症；2型糖尿病；肾结石（或头孢类抗生素结石 ...

谢谢，分析的很精彩。患者入院时基本没有胸水，但是住院2天后胸水形成。由于患者胸水形成包裹，胸腔穿刺抽出液体较少，且有些项目查不了，故不能明确，已经转院。