疑似证治验辨析（转）

爱**士

　　何谓疑似证？指凡表象与本质相悖而与他证类同的证候。这类证候，“或虚实有难明，寒热有难辨，病在疑似之间。”临证稍有疏忽，便会指鹿为马，给治疗带来不测之虞。但只要客观、细致地去分析，透过表象，抓住本质，就会得出正确的判断，给治疗提供可靠的依据。今举数例，供同道参考。

　　一 寒证似热
　　李某，女，60岁，农民。于1974年11月就诊。主诉：尿频、尿痛5个月，加重半个月。开始诊为“热淋”，拟八正散合导赤散治疗，服6剂后病情如故。问其何症最苦?答：尿道热痛难忍。笔者疑病重药轻，遂于上方加槐花、小蓟、瞿麦等凉血通淋之品，3剂后病情不减。患者又转诊于泌尿外科，诊为膀胱炎，用呋喃坦啶、乌洛托品等治疗，病无缓解。同年12月10日再次诊于余。证见面色白光白，神疲气短，尿频(白天7～8次，夜间10余次)，排尿时尿道热痛，并有怕冷，喜热饮，纳差，小腹坠痛，大便干结，脉象沉短，舌苔薄白而滑。诊为脾肾气虚，湿热下注。拟健脾温肾，佐以清化湿热。方药：党参30g、炒白术10g、炮附子5g、山药24g、熟地12g、陈皮10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、泽泻10g、龙胆草3g。服用1剂，自觉腹中气顺，尿道热痛减轻。参附已投病机，再加肉桂6g以助气化，升麻3g以升清阳。进3剂，尿道热痛明显减轻，大便通顺，昼夜排尿次数减为6次。病人高兴地说：“半年多没有这么轻松了。”继服3剂，并加服金匮肾气丸，1日1丸，服用1月，以巩固疗效。2年后患者***诊治胃病，问其淋症未再复作。
　　辨析：本例初诊为“热淋”，服苦寒渗利之剂愈服愈重。复诊时问其“怕冷怕热?”答：“怕冷”。怕冷是阳虚的主要指征，参合喜热饮、夜尿多、脉沉、舌滑不燥等症，应是脾肾阳虚所致。徐东皋说：“淋证初作者主于实热，当利之八正散之属也；既利之而不愈，久久而气下陷者，虚也。”本例热痛为标，阳虚为本。初诊时仅着眼于热痛与大便干结。不知热痛是阳虚失煦，湿热下渍所致。不然为何有怕冷、喜热饮之症。大便干结并无黄燥之苔，反与舌苔薄滑并见，知是脾失运化，并非热结。中气失驭故见小腹坠痛。初诊时标本混淆，以苦寒渗利之剂治疗阳虚证，近乎雪上加霜。复诊时抓住怕冷、喜热饮等阳虚本质，予桂附地黄汤加减化裁。以桂附温肾阳，参术苓陈健中气，佐以山药、熟地补肾，泽泻、生薏苡仁、胆草清热化湿，升麻升清。肾阳复则气化有权，中气立则湿热分消。

　　二 虚证似实
　　王某，女，34岁，助产士。1978年因行人流术后情志不遂，渐觉头晕目眩，体力不支，饮食不香。自用当归、黄芪、山萸肉补之，服30余剂，下肢渐健，但增胸腹胀满。又更医诊治，反作食积，竟用枳实、厚朴、大黄及消导行气药治之。如此服用20余剂，下肢酸软难以站立，胃脘胀满更甚。西医内科以“神经官能症”诊治毫无起色。于1979年冬季转诊于余。主诉：胃脘胀满，按之不痛，咽部憋胀，全身困乏，不思饮食，夜间难以入眠，脉沉细，舌质淡红，苔薄白而润。脉证合参，诊为胃痞。用半夏泻心汤加味治之：清半夏10g、黄连3g、黄芩3g、党参10g、淡干姜5g、大枣3枚、炙甘草5g、炒麦芽10g、白蔻仁3g、苏梗5g。服3剂后，胃脘透达，饮食由一日150g增至300g，后加入小麦、酸枣仁等。如此服24剂，饮食增至400g，睡眠可达6～8小时。后又调治半月而愈。
　　辨析：《伤寒论》131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。”此处阳与阴为对举之词，言阳为实，阴为虚。本例开始用补剂并无大错，但应调中有补，不可蛮补。后竟将虚满误为实积而妄用下法，致中气虚馁，升降失司，而成虚痞。痞者，否也，气不和之义。《伤寒论》149条云：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本例诊断要点在于误下后，胃满按之不痛，此为虚邪所聚。余治此证常以小剂量取胜。半夏、干姜不过5g，黄连、黄芩不过3g，党参不过10g，大枣不过3枚。意在微辛以利气机，微苦以清虚热，微甘以扶中气。若过辛则有呕恶之变，过苦则便溏，过甘则增满。药虽对证，若量不中的，亦不能收效。

　　三 里证似表
　　柴某，男，32岁，司机。于1996年6月就诊。患十二指肠球部溃疡已3年，近3个月疼痛加剧。每次疼痛发作，均有恶寒发热。刻诊见恶风寒，身着厚衣，发热，头痛，胃脘疼痛，得食则减，喜食热粥，轻微吐酸，大便溏薄，舌苔薄白，脉象虚浮。体温37．8℃，大便潜血阳性。问其病史，言每次胃痛发作，均有不同程度的寒热症状。查阅病历，前医曾用荆防败毒散、银翘散与新康泰克等药物治疗，虽有小效，但难以扭转病势。脉证参合，思忖原发病为溃疡，证候为脾胃虚寒，用解表药自然无效。拟温中健脾法，取黄芪建中汤加味：炙黄芪15g、桂枝10g、炒白芍15g、炙甘草9g、乌贼骨15g、大贝10g、红枣5枚、饴糖30g(冲服)。每日1剂，煎2次混合，分3次于饭前服用。服用6剂，外证寒热消失，内证疼痛缓解。服至23剂，疼痛已无，大便转为正常。胃肠钡餐造影复查示，十二指肠球部已无明显异常，充盈尚整，无激惹现象，胃体部正常。大便潜血阴性。
　　辨析：溃疡病属于“胃脘痛”与“虚劳”病范畴。这种虚证发作时并见表证的现象并不少见，特别是脏腑虚劳之疾。清代喻嘉言云：“凡虚劳病，多有发热者，须辨其因之内外，脉之阴阳，时之早晚，而定其治。若通套退热之药，与病即不相当，是谓诛伐无过。”考溃疡病属气血虚损者多。脾胃为气血生化之源，脾胃不足则营卫难以资生，卫虚则畏寒，营虚则发热。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”所谓“诸不足”，包括气血营卫俱不足。仲景取甘温之建中汤，建立中气，以补气生血。方中桂枝补阳，芍药敛阴，一阴一阳，调和营卫；甘草、饴糖，一阴一阳，补和营卫；大枣、生姜，一阴一阳，宣通营卫。这样使营卫调和，内则溉灌中焦，外则卫护肌表。加甘温之黄芪，使脾元健运，营卫灌溉于肺，里虚可解，外证自然消散。营卫虽行于表，而生化来于中焦，胃为卫之本，脾为营之源，前医不明此理，仅着眼于营卫不和之恶寒发热，标本不明，故效难如期。

薏*

谢谢分享．
再次提醒了医生要透过现象看本质．临床上要辨证准确有时真的很难，不过能总结经验吸取教训也未为晚矣．