患儿为什么诉颈部痛，不说头痛？（答案公布！）

a****生

近日收治一例颈部痛的患儿，诊断不十分明确，现把它贴出来，供大家讨论：
  一般情况：患者，男，4岁
  主诉：发热、脖子痛3天。
  现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温38.8℃左右，伴颈部疼痛，发热时痛重，体温下降时减轻。不伴流涕、咳嗽，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无午后潮热、盗汗，无腹泻。在家给予口服药物及输液治疗（具体不详），效果不佳，体温降而复升，为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染 病毒性脑炎？"收入院。患儿自发病以来，精神可，食欲可，大小便正常。
   既往史：既往因“支气管肺炎，小儿腹泻”在我院住院治疗，均痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
   个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
   家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。
   查体T38℃，P120次／分，R 26次／分，Wt16Kg。 发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润无干裂，无口角疱疹，口腔黏膜光滑，咽部充血，双扁桃体无肿大，咽峡部无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征检查不能配合。
   辅助检查：血常规+CRP：WBC:10.60×10?/L N:61.20 % L32.40 % Hb:122g/L PLT331×10?/L；CRP1.65mg/l;肠道病毒71型IgM抗体：阴性。肺炎支原体IgM:阴性。脑电图：双枕区可见间断8-9Hz低-中波幅α节律或活动，复合较多低波幅快波，夹杂少量5-7Hz低-中波幅Θ波，双侧基本对称，调节调幅差。印象异常脑电图。背景活动节律差。尿常规、大便常规无异常。（拒绝腰穿）
入院后给予抗感染、降颅压、对症支持治疗4天，体温一度正常，颈部疼痛消失，但于入院第6天17时左右又诉脖子痛，体温38.3°C，鉴于其父母拒绝腰穿，遂行头颅CT平扫提示蛛网膜囊肿。而转上级医院继续治疗。
请大家讨论以下问题：
1.患儿颈部痛的原因？本例的诊断是什么？
2.请说一说最佳治疗方案。

冷*

1、患儿颈部痛的原因？本例的诊断是什么？ 四岁幼儿出现颈部痛一般要考虑脑源性，结合与颈痛联系密切的发热症状，考虑脑膜炎情理之中。所以，诊断还应该是脑膜炎；然而，另一个诊断，蛛网膜囊肿是不是致病原因，或者在疾病过程中起不起其它作用？这个稍微有些复杂，第一，看囊肿的部位，第二，看大小。但从没病儿情况看，不支持囊肿致病论，其理由如下:1、囊肿不发热；2、一元论；3、缓慢生长先天性囊肿的临床表现，理应是一个慢性逐渐演变过程，该病儿缺乏既往表现。 2.请说一说最佳治疗方案。 抗菌、抗病毒及对症治疗。针对囊肿，应进一步影像与临床结合判定，存在影响则择期手术切除，无不良影响则定期复查。

s****o

1.患儿颈部痛的原因？本例的诊断是什么？
仔细看了查体，患儿淋巴结不大，病史时间较短，而反复发热伴颈部疼痛，支持冷丁老师的推断：临床表现跟囊肿关系不大，腰穿后脑脊液的特征性表现应该可以明确脑膜炎诊断，可患儿家属拒绝腰穿，这也就断了诊断的线索。
2.请说一说最佳治疗方案。
目前患儿年龄小，针对囊肿先观察病情，随时复查，如有短期内增大或出现明显压迫症状，建议手术治疗。

幽**涧

桥本氏甲状腺炎?川崎病？

a****生

感谢以上各位医友的热心参与与交流！
现将患儿随访情况及最后诊断公布如下：
患儿入院初步诊断为上感，病毒性脑炎。入院后给予抗感染、降颅压、对症支持治疗4天，体温一度正常，颈部疼痛消失，但于入院第6天17时左右又诉脖子痛，体温38.3°C，鉴于其父母拒绝腰穿，遂行头颅CT平扫提示蛛网膜囊肿。遂与其父母沟通，转市级医院诊治，市级医院医生接诊后诊断同上，看完头颅CT资料后解释说患儿的脑内囊肿与此次发热可能无关。建议继续治疗观察。由于患儿省级医院有认识的人，对此解释有怀疑，不同意按原来方案继续治疗。与当日转省级医院就诊。经脑脊液检查、脑CT复查，最后确定诊断为病毒性脑炎合并蛛网膜炎继发蛛网膜囊肿。

a****生

问题讨论
一.患儿颈部痛的原因？本例的诊断是什么？
脑蛛网膜炎又称浆液性脑膜炎、局灶性粘连性蛛网膜炎，是一种由于感染、外伤、异物**等因素导致蛛网膜炎症、粘连或形成囊肿引起的。多见于青壮年，常隐袭起病，缓慢进行性发展，可有多次缓解与加重，也有急性或亚急性起病者。以颅内压增高和局限性定位征为临床表现的脑部炎性疾病。脊髓蛛网膜炎：以胸髓，颈髓病变较多见，早期常为后根**症状，产生神经根受累区域内的根性疼痛，轻重不一，休息后可减轻，常持续数月数年后出现不同程度的脊髓压迫症状。是头痛，还是颈部痛？患者说了算。推测本例患儿可能由于病脑早期合并脊髓蛛网膜炎，从而导致患儿反复诉述脖子疼。
蛛网脑炎常因累及部位不同，病因多样，临床表现也各异，且不典型，单纯根据临床表现诊断不易，须依靠辅助检查才能明确诊断，以下特点，有助于诊断。
a.病人往往有引起蛛网膜炎的原发病因如颅内、颅外感染、颅脑损伤及手术、蛛网膜下腔出血等。
b.发病可呈急性、亚急性，逐渐转为慢性，或开始即为慢性，病程长，多有反复、缓解，可因感冒、感染、劳累等诱发。
c.局灶症状轻微或呈多灶性，也可呈弥漫性，故症状多变。
该病常见并发症：蛛网膜囊肿。
由于粘连以及血管内膜也有炎变而增厚以至闭塞，可造成邻近神经实质的缺血，坏死;囊肿可压迫神经组织产生继发变性，如粘连影响了脑脊液循环，如堵塞了第四脑室的正中孔，侧孔，则可引起脑内积水。
本例的诊断：病毒性脑炎合并蛛网膜炎继发蛛网膜囊肿。
二.请说一说最佳治疗方案。
以下为百度内容，供参考：
1. 抗感染治疗：在疑为或明确是感染所致病例，可给以抗菌素或抗病毒制剂。（有的病例即使结核证据不多，也可先给抗结核治疗，两周左右如有疗效，继续按结核治疗）本例既往按计划免疫接种，且已在上级医院排除了结核。
2. 肾上腺皮质激素治疗：可静脉滴氢化可的松(100～200mg，每日一次，10次为一疗程;或肌注或口服**、**等。椎管内注射激素，通常一次使用**2～5mg，和脑脊液混合后缓慢注射至蛛网膜下腔内，由小量开始，每周2～3次，10次为一疗程。糜蛋白酶(5mg)或胰蛋白酶(5～10mg)肌注，每日一次，也可试用以软化粘连，但疗效不理想。
3. 扩张血管、改善血液循环：可使用菸酸、地巴唑、654-2、山莨菪碱注射液等。
4. 理疗：如视交叉蛛网膜炎可试用经眼球部进行碘离子导入法。
5. 放射治疗：多用于脊髓蛛网膜炎及大脑半球凸面蛛网膜炎，剂量宜小，对改善血运有一定帮助，但疗效不确。
6. 手术治疗：主要用于囊肿切除及手术减压，对粘连的剥离有一定困难，且疗效不确，对和肿瘤难以鉴别者，也可考虑手术探察。
此外还可使用椎管内注射空气疗法，一次酌情注入10～15ml。自小量开始，每注入5ml气体即放出等量脑脊液，每5～7天一次，对早期病例松解粘连、改善脑脊液循环或许有帮助。颅内压增高者宜用降压措施。

寒***7

很好的帖子，学习了!