腹痛查因系列之十六

冷*

患者:女，61岁，务农
主诉:腹痛两天，加重六小时
现病史:两天前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，为下腹部阵发性钝痛，程度不剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量次数不详，无放射痛，无发热、黄疸、黑便等不适，在当地医院给予口服药物对症治疗，效果可。六小时前突然出现腹痛加重，持续性钝痛，以下腹部明显，难以忍受，遂急来我院，急诊按“腹痛待查”收住我科，发病以来，患者清醒，精神差，饮食欠佳，睡眠差，大便一次，黄色稀便，小便正常。
既往史:体健，否认高血压、冠心病史及糖尿病史。
其它史:已绝经2年余。
              体格检查
     T38、5℃ P82次/分 R18次／分Bp：160/101mmHg
   发育正常，神志清醒，痛苦面容，营养中等，  自动**，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染．无紫绀，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅正常，无畸形，五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无异常，伸舌居中，牙龈无异常，扁桃体不肿大，咽部无充血、水肿，颈软，无抵抗，颈静脉正常，无怒张，气管居中，甲状腺正常，胸部对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及  病理性杂音，腹部稍膨隆，无皮疹，未见肠形及蠕动波，全腹腹肌稍紧张，全腹压痛明显，上腹部轻压痛，腹肌稍软，下腹部（脐以下）压痛、反跳痛明显，腹肌较紧，以上症状均以右下腹及耻骨上区为著，左侧较轻。肝胆脾及双肾区无明显叩击痛，墨菲氏征阴性，麦氏点区压痛、反跳痛。肠鸣音稍弱。脊柱四肢无异常。病理反射来引出。

这样的一个病人，当时难住了二、三个医生，详细询问后，得出两个比较有价值的线索:一、一天前发现体温升高（38、2度）；二、既往多年妇科炎症史。
这便有机可寻了。起始症状在下腹部，病情发展演化也着重于此，目前症状其间伴发热，一元化分析，应考虑下腹炎症，结合疼痛部位及体检结果，考虑急性化脓性阑尾炎并局部腹膜炎。不过，妇科问题仍需要考虑，既往有妇科炎症史，剧痛及腹膜**症状集中于子宫、附件、阑尾区，并进而向远处播散，可以说，原发灶发生在阑尾或卵巢、子宫都有可能。
那么，下腹部的超声就成为第一选择。
不过，急诊的超声显示:1、阑尾稍增粗0、47cm（后来的结果看，这应该是个错误），阑尾壁毛糙；2、腹腔内未见明显积液；3、因无尿，妇科彩超不能进行。而住院后补充诊断:子宫后壁回声不均并宫体大，考虑:子宫腺肌病。
进一步行增强CT检查:子宫体增大，宫腔见低密度影，密度不均，增强后见结节小斑点状强化影。提示:可疑子宫体占位。

该病不算复杂，但具有一定欺骗性，跨专业问题需要有专业人员及时会诊，协同解决，以找准治疗疾病的正确思路。
该病人的手术记录三天后公布。

金***堂

谢谢学习了

a****生

病例特点：
1.老年女性，急性起病，腹痛2天，伴发热1天，腹痛加重6小时；2.既往体健，绝经2年余；3.T38、5℃ ，BP：
160/101mmHg。全腹腹肌稍紧张，全腹压痛明显，上腹部轻压痛，腹肌稍软，下腹部（脐以下）压痛、反跳痛明显，腹肌较紧，以上症状均以右下腹及耻骨上区为著，左侧较轻。麦氏点区压痛、反跳痛。肠鸣音稍弱。4.急诊的超声显示:①阑尾稍增粗，阑尾壁毛糙；②腹腔内未见明显积液；5.增强CT检查:子宫体增大，宫腔见低密度影，密度不均，增强后见结节小斑点状强化影。
根据楼主提供的资料，患者早期腹痛为腹部疼痛不适，为下腹部阵发性钝痛，嗣后出现发热，符合炎症所致的腹痛特征，后期症状加重，呈持续性钝痛，仍以下腹部明显，强烈提示病灶在下腹部。急诊超声提示阑尾病变，而腹腔内未见明显积液，似乎可排除腹部空腔脏器穿孔。有鉴于此，故本例初步诊断如下：
1.急性坏疽性阑尾炎合并局限性腹膜炎：坏疽性阑尾炎属于急性阑尾炎的重型。炎症起于黏膜和黏膜下层，逐渐扩展到肌层和浆膜层。阑尾可因梗阻、积脓、腔内压上升，以致管壁坏死;亦可因血管壁被细菌栓塞、血运断绝以致部分或全部阑尾坏死。此时阑尾暗红或发黑，可穿孔引起弥漫性腹膜炎。表现为腹痛较剧且范围较大，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，本例表现特点较为符合，首先考虑。
2.子宫肌瘤。依据：平时无特异症状，下腹部强化CT提示:可疑子宫体占位。与子宫肌瘤所见相符合。
3.高血压病（3级，高危）。虽然患者否认高血压史，入院后查体所见符合高血压病的特点。缘于该病的隐匿性，既往无明显症状，患者可能未发现。
鉴别诊断：应该与卵巢肿瘤蒂扭转、缺血性肠炎、腹部间质瘤、子宫粘膜癌腹内转移等鉴别。
治疗原则：
积极做好术前准备工作，邀请外科、妇产科会诊，立即手术治疗。是先做外科手术还是联合手术待会诊后决定。

冷*

公布手术记录了:
患者于入院第十天行“剖腹探查术”:见子宫大小约10、0×12、0cm。阑尾质硬，增粗明显，直径约0、8cm，阑尾远端与右侧附件粘连明显，阑尾远端附有脓苔，左侧附件未见明显异常，肝  脏．胆囊．脾脏胃肠未见明显异常。
术中诊断:1、急性化脓性阑尾炎；2、子宫肌瘤。

a****生

多谢楼主提供的精彩病例！从中学到了不少东西！

h****n

{MOD}，共同进步

d****0

很好学习了，谢谢