麻醉诱导期间哌拉西林钠舒巴坦钠致皮肤反应1例

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患者男，67岁，因“排尿困难2个月余”入院。体重67 kg，身高176 cm。ASAⅡ级。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物、食物过敏史。

入院体格检查：血压130/90 mmHg，心律68次/min，呼吸18次/min，体温36.4 ℃。全身皮肤、颜面无潮红。双肺呼吸音清。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压跳、反跳痛。肾区无叩击痛。B超示膀胱腔内直径1.7 cm，强回声伴声影，随**改变而移动。提示膀胱结石。

入院诊断：膀胱结石。拟在静脉全麻下行经尿道膀胱气压弹道碎石取石术。

手术前1 d患者行青霉素皮试，结果阴性。手术当天上午11:40 给予哌拉西林钠舒巴坦钠2.5 g （一君，北京双鹤药业股份有限公司，批号：120413）加入100 ml 0.9% 氯化钠溶液，静脉滴注，滴速为40滴/min。

12:05 患者进入手术室，血压140/90 mmHg，心律70次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度（SpO2）100%。神清语利，全身皮肤无潮红、皮疹。听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音。窦性心律，律齐。

12:15 抗生素滴注完毕。开放静脉后，给予患者乳酸林格液500 ml，开始静脉诱导，依次给予依托咪酯10 mg，**15 μg，罗库溴铵50 mg。12:20 插入喉罩（5号）。此时患者血压100/60 mmHg，心律60次/min，SpO2 100%。设定潮气量450 ml，呼吸频率12次/min。气道峰压为16 cmH2O，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）33 mmHg。

泌尿外科医生移除盖在患者身上的棉被，准备摆**。此时发现患者双腋下、右臂、腰部皮肤有大量荨麻疹，高于皮肤，颜色部分为红色，部分为皮肤色，尤以腰部严重。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，气道峰压为16～18 cmH2O，PetCO2为33～34 mmHg。考虑为过敏反应，立即给予甲**龙80 mg，小壶滴注，加快输液速度。观察5 min，血压80～90/45～50 mmHg，心律55～60次/min，SpO2 100%。皮疹数量无增加。静脉推注肾上腺素2.5 μg，血压升至100/55 mmHg，心律62 次/min，SpO2 100%，气道峰压为16～18 cmH2O，PetCO2为31～32 mmHg。继续观察5 min，荨麻疹无加重，循环稳定，开始手术。

术中给予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、**0.05～0.08 μg/（kg·h）全麻维持。手术共进行80 min。术中血压95～110/50～60 mmHg，心律54～67次/min，SpO2 99% ～100%，气道峰压为16～18 cmH2O，PetCO2 32～34 mmHg。

术毕顺利拔除喉罩，患者意识清醒，可以交谈，未诉皮肤瘙痒等不适。皮肤荨麻疹部分消退。血压110/60 mmHg，心律63次/min，呼吸19次/min，SpO2 100%。13:30 安返病房。当日16:20 随访，未诉不适，双腋下、右臂荨麻疹已消退，未留痕迹，腰部荨麻疹还未完全褪去，但较前明显好转。次日上午9:00 随访，皮肤荨麻疹均已完全消退，未诉不适。

讨论

患者于输注完哌拉西林钠舒巴坦钠后40 min出现已皮肤荨麻疹为主要表现的过敏反应。给予甲**龙后皮疹开始消退，3 h后几乎完全消退。考虑为哌拉西林钠舒巴坦钠所致过敏反应。依托咪酯是非**类静脉**，不促进组胺释放，常见不良反应为肌颤，而引起过敏反应少见。但本例抗生素输注完毕后，立即麻醉诱导，难以排除依托咪酯过敏可能。

肌松药是导致围手术期过敏反应最常见的药物。肌松药所致过敏反应的顺序是***、罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵、阿曲库铵。罗库溴铵过敏反应的临床表现除了皮肤改变外， 更为常见的是呼吸和心血管系统改变，如气道峰压上升、PetCO2增加、SpO2降低、哮鸣音、支气管痉挛，及心动过速、心动过缓、低血压、心律失常甚至循环衰竭等。本例患者仅表现为皮肤荨麻疹，呼吸、循环系统稳定，无支气管痉挛、哮鸣音、心律失常等表现，因此排除罗库溴铵过敏可能。

除肌松药外，抗生素是导致麻醉相关过敏反应最常见的原因之一。约15%的麻醉相关过敏反应由抗生素引起，这其中约70%由β-内酰胺类抗生素导致。本例患者使用的哌拉西林钠舒巴坦钠是组合制剂，其中哌拉西林为广谱、半合成酰脲类青霉素，具有抗菌谱广、抗菌作用较强、对铜绿假单胞菌有较好抗菌作用的特点，但该药易被β-内酰胺酶水解，舒巴坦为不可逆的β-内酰胺酶抑制剂。哌拉西林与舒巴坦合用可保护哌拉西林免遭β-内酰胺酶破坏，增强哌拉西林的抗酶作用和杀菌能力，具有较好的协同作用。国内文献报道注射用哌拉西林钠舒巴坦钠不良反应发生率为7.34%，其中最常见的表现是皮肤反应（34.8%）。

注射用哌拉西林钠舒巴坦钠造成过敏性休克也有报道。本例患者过敏反应主要为皮肤反应，循环尚稳定。对于严重低血压，甚至休克患者，使用肾上腺素，肌注剂量为0.3~0.5 mg（1∶1 000），若临床症状无改善，每15~20 min重复给药。如果对起始肾上腺素剂量无反应，静脉给予1∶10 000 肾上腺素0.01 mg/kg，若低血压持续存在，予以肾上腺素2~4 μg/（kg·min）持续静脉泵入。

本例患者提示，对于术前输注抗生素的患者在进行麻醉诱导前应仔细检查有无过敏反应。发现过敏反应后立即停止麻醉诱导，完善监测，给予激素输注治疗，必要时使用血管活性药物。

（王佳艳 首都医科大学宣武医院麻醉科）

（来源：北京医学）